Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Марий Эл

"О местном референдуме

и голосовании по вопросам

изменения границ муниципального

образования, преобразования

муниципального образования

в Республике Марий Эл"

от 2 декабря 2008 г. N 71-З

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      Местный референдум (голосование по вопросам изменения границ

 муниципального образования, преобразования муниципального образования)

                         в муниципальном образовании

_________________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где производится сбор подписей

  граждан, имеющих право на участие в местном референдуме (голосовании)

Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума (голосования)	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума (голосования)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативу   проведения  местного

референдума (голосования) по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя и отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия, номер паспорта или документа,

     заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода

        выдавшего его органа), лица, осуществлявшего сбор подписей)

                                     Подпись и дата _____________________

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителями# инициативной

           группы по проведению местного референдума (голосования)

                                     Подпись и дата _____________________