Приложение N 1. Представление на награждение знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги перед городом Нижний Тагил"

Приложение N 1
к Положению
о знаке отличия города Нижний Тагил
"За заслуги перед городом Нижний Тагил"

Представление на награждение знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги перед городом Нижний Тагил"
1. Фамилия ____________________________________ Имя _________________________________________ Отчество _____________________________________	место для фото
2. Должность, место работы: ______________________________________________________________________ 3. Дата рождения (число, месяц, год): ______________________________________________________________________ 4. Место рождения: ______________________________________________________________________ 5. Образование (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 6. Ученая степень, ученое звание: ______________________________________________________________________ 7. Какими государственными наградами, наградами Свердловской области награжден(а): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Домашний адрес: ______________________________________________________________________ 9. Общий стаж работы ___________________________________________________ Стаж работы в отрасли __________________________________________________ Стаж работы в данном коллективе _________________________________________ 10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу)

Месяц, год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации, ведомства	Местонахождение предприятия, учреждения, организации, ведомства
поступления	увольнения

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги перед городом Нижний Тагил" ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 12. Кандидат представлен (наименование инициатора выдвижения) _______________________________________________________________________
Руководитель	Фамилия, инициалы
(подпись) Печать С выдвижением на награждение знаком отличия города Нижний Тагил "За заслуги перед городом Нижний Тагил" и публичное обсуждение согласен ________________________________________ Ф.И.О. кандидата (подпись)