Приложение N 1. Заявление о принятии на учет для целей предоставления служебных помещений муниципального специализированного жилищного фонда на территории города Артемовска

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Артемовского городского округа Свердловской области от 6 февраля 2015 г. N 183-ПА настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"
(с изменениями от 6 февраля 2015 г.)

                                           Главе Администрации

                                           Артемовского городского округа

                                           от ___________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                           ______________________________

                                           проживающего по адресу:

                                           ______________________________

                           Заявление

     Прошу  принять меня на учет для целей предоставления служебных жилых

помещений    муниципального    специализированного   жилищного  фонда  на

территории города Артемовского и предоставить служебное жилое помещение.

     1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином Российской Федерации

Данные паспорта: серия ________ номер _________ выдан ___________________

 _________________________________________________________________________

     2.    Наименование    организации,  в  которой  гражданин,  подающий

заявление,  работает,  или наименование организации, в которой гражданин,

подающий заявление проходит службу, наименование замещаемой должности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Основание для предоставления служебного жилого помещения: _______

_________________________________________________________________________

     4. Моя семья состоит из _______ человек, из них:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            указать Ф.И.О., степень родства, год рождения

     5) Перечень документов, подтверждающих  основания для предоставления

служебного жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 "____" __________________ 20____ года ___________________________________

                                          (личная подпись заявителя)