Приложение N 5. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию)

Приложение N 5
к Административному регламенту

Форма
заявления о внесении изменений в разрешение на строительство (реконструкцию)

	Администрация города Екатеринбурга Наименование застройщика <1>: ______________ _________________________________________ _________________________________________ Юридический адрес <2>: ____________________ _________________________________________ Почтовый адрес <3>: _______________________ _________________________________________ ИНН <4>: _________________________________ _________________________________________ Телефон: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу внести в разрешение на строительство/ввод объекта в эксплуатацию от ________________ N RU 66302000-___________ ________________ _________________________________________________________________________ (наименование объекта, описание этапа) __________________________________________________________________________, расположенного на земельном участке по адресу: _______________________________ следующие изменения: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в связи с тем, что __________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Приложение 1. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5> 2. _____________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5>
___________________________________ (наименование должности руководителя)		___________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
М.П. -------------------------------- <1> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии). <2> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации. <3> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания. <4> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные. <5> Указать наименование, дату и номер документа, подтверждающего необходимость внесения изменений.