Приложение N 4. Форма заявления о продлении (прекращении) действия разрешения на строительство (реконструкцию)

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма
заявления о продлении (прекращении) действия разрешения на строительство (реконструкцию)

Администрация города Екатеринбурга Наименование застройщика <1>: ______________ _________________________________________ _________________________________________ Юридический адрес <2>: ____________________ _________________________________________ Почтовый адрес <3>: ________________________ _________________________________________ ИНН <4>: _________________________________ _________________________________________ Телефон: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу продлить/прекратить (ненужное вычеркнуть) действие разрешения от ________________________ N 66302000-____________, срок действия которого установлен до _____________________, на строительство/реконструкцию объекта __________________________________________________________________________ (наименование объекта, описание этапа) __________________________________________________________________________, расположенного на земельном участке по адресу: ________________________________ __________________________________________________________________________, на срок до ___________________ в связи с тем, что ______________________________ _________________________________________________________________________ (указать причину несоблюдения нормативных темпов строительства или остановки) __________________________________________________________________________. Состояние объекта на дату подачи настоящего заявления

Виды работ	Объем выполнения, %	Примечание
1	2	3
1. Подготовительные работы
2. Земляные работы
3. Фундаменты
4. Работы по монтажу коробки здания
5. Внутренние отделочные работы
6. Наружные отделочные работы
6. Работы по монтажу внутренних инженерных сетей
7. Работы по монтажу наружных инженерных сетей
8. Работы по благоустройству

Приложение: 1. Оригинал разрешения на строительство на 1 л. в 1 экз. 2. Лист(ы) ____ проекта организации строительства с внесенными изменениями N ____, касающимися продолжительности строительства, на ____ л. в 1 экз. 3. Согласованный генподрядчиком и утвержденный застройщиком график производства работ по завершению строительства на ____ л. в 1 экз.
___________________________________ (наименование должности руководителя)	___________ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)
М.П. -------------------------------- 1. Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии). 2. Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации. 3. Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания. 4. Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные.