Приложение N 3. Форма заявления о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма
заявления о внесении изменений в разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

	Администрация города Екатеринбурга Наименование застройщика <1>: ___________ _______________________________________ _______________________________________ Юридический адрес <2>: __________________ _______________________________________ Почтовый адрес <3>: _____________________ _______________________________________ ИНН <4>: _______________________________ _______________________________________ Телефон: ________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу внести в разрешение на строительство/ввод объекта в эксплуатацию от ________________ N RU 66302000-___________ ________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование объекта, описание этапа) __________________________________________________________________________, расположенного на земельном участке по адресу: ________________________________ следующие изменения: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ в связи с тем, что ___________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) __________________________________________________________________________ Приложение: 1. ____________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5> 2. ____________________________________ на ____ л. в 1 экз. <5>
_____________________________________ (наименование должности руководителя)		_______ (подпись)	________________________ (расшифровка подписи)
М.П. -------------------------------- <1> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии). <2> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации. <3> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания. <4> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные. <5> Указать наименование, дату и номер документа, подтверждающего необходимость внесения изменений.