Приложение N 2. Положение о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области и Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Свердловской области
от 31 августа 2010 г. N 830-п/235

Положение
о враче-эксперте качества медицинской помощи в системе ОМС

1. Общие положения

1.1. Врач-эксперт качества медицинской помощи (эксперт) - это специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий соответствующую квалификацию по проверяемому профилю и специальную подготовку по экспертизе объемов и качества оказания медицинской помощи в системе ОМС.

1.2. Основной задачей эксперта является осуществление контроля объема и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС.

1.3. На должность врача-эксперта принимаются квалифицированные врачи, имеющие медицинский стаж работы не менее 7 лет, а также имеющие высшую или первую квалификационную категорию/ученую степень.

1.4. В своей работе эксперт руководствуется действующим законодательством, документами о контроле объемов и качества медицинской помощи и другими нормативными актами, регулирующими правоотношения в системе ОМС на территории Свердловской области.

1.5. Экспертам, осуществляющим экспертизу в системе ОМС, выдается удостоверение и "вкладыш к удостоверению врача-эксперта о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну".

1.6. Данные об экспертах вносятся в "Регистр врачей-экспертов, аттестованных для работы в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области", утверждаемый приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

2. Врач-эксперт имеет право

2.1. Проводить экспертную оценку объемов и качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности, а также по разделам, входящим в основную специальность, в медицинских организациях независимо от категории сертификации подразделений.

2.2. Требовать от администрации проверяемых медицинских организаций представления всех необходимых для проведения экспертизы медицинских документов (истории болезни, амбулаторные карты, журнал записи оперативных вмешательств, статистическую отчетность и т.д.) и использовать эту документацию для проведения экспертизы в течение 10 рабочих дней.

2.3. По согласованию с администрацией медицинской организации проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра пациентов и очной экспертизы оказания медицинской помощи.

2.4. Получать необходимую информацию о реальном материально-техническом и кадровом обеспечении медицинской организации.

2.5. Вносить предложения администрации медицинских организаций по вопросам организации и повышения качества медицинской помощи на основании результатов проведенной экспертизы.

2.6. Вносить предложения по разработке и совершенствованию нормативных документов по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

2.7. Отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями, или из-за недостаточности представленных ему материалов.

2.8. Отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа.

3. Врач-эксперт обязан:

3.1. Проводить объективную квалифицированную экспертную оценку объемов и качества медицинской помощи по своей основной медицинской специальности (и разделам, входящим в основную специальность) в медицинских организациях, с которыми его работодатель имеет договорные отношения в системе ОМС.

3.2. Проводить экспертизу в соответствии с установленными нормативными документами на основании изучения медицинских документов, а в необходимых случаях - очную экспертизу.

3.3. Обеспечивать сохранность полученных медицинских документов и использовать эту документацию не более 10 рабочих дней.

3.4. В сложных случаях ставить вопрос о привлечении к экспертизе других специалистов, в том числе экспертов ТФОМС Свердловской области.

3.5. По результатам экспертизы оформлять "Акты экспертной оценки" и представлять их в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные трудовым договором.

3.6. Своевременно готовить и сдавать в СМО необходимую отчетность по итогам контроля объемов и качества медицинской помощи.

3.7. Отказаться от проведения экспертизы по следующим основаниям: наличие трудовых или иных договорных отношений с медицинской организацией, в которой проводится экспертиза; является родственником пациента/больного или принимал личное участие в его обследовании и/или лечении; лично, прямо или косвенно, заинтересован в исходе экспертизы; находился или находится в служебной или иной зависимости от лиц, участвующих в проверке.

3.8. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, сохранять врачебную и служебную тайну.

3.9. Регулярно повышать квалификацию по своей клинической специальности и по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС.

4. Ответственность врача-эксперта:

Врач-эксперт в установленном порядке несет ответственность в соответствии с законодательством РФ:

- за качество и объективность проводимой экспертизы;

- за умышленное сокрытие или искажение результатов экспертизы;

- за несвоевременное представление отчетных документов;

- за несоблюдение врачебной и служебной тайны.

В случаях необъективного или некомпетентного проведения экспертизы эксперт несет ответственность, предусмотренную законодательством.