Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Тематическое задание
код подразделения (филиала) ТФОМС/СМО по признаку код, наименование тематического признака
I. КСС и ИЭЛ / СЗП.
План-задание N |
|
Дата |
|
|
За период (экономический) |
|
|
||
СМО |
|
|
||
Медицинская организация |
|
|
|
N п/п |
N истории болезни |
Полис: серия, номер |
Дата поступления |
Дата выписки |
Фамилия, Имя, Отчество |
Отделение |
Специальность |
Вид экспертизы/код экспертного случая |
Отметка о выдаче |
N и дата счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ______________ случаев _____________ % МЭЭ: ______________ случаев _____________ % ЭКМП: ______________ случаев ____________ % |
Историй болезни: |
Всего |
|
Передано |
|
Руководитель (ответственное лицо) СМО _____________ Подпись _________ Дата |
Ответственное лицо МО _____________ Подпись _________ Дата |
II. Амбулаторно-поликлинической помощи
План-задание N |
|
Дата |
|
За период (экономический) |
|
||
СМО | |||
Медицинская организация |
|
N п/п |
Участок |
Фамилия, Имя, Отчество |
Полис: серия, N |
Дата рождения |
Адрес |
ТАП |
Количество посещений |
Код врача последнего посещения в ТАП |
Вид экспертизы/код экспертного случая |
Отметка о выдаче |
N и дата счета |
Отделение | |||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего: ________________ случаев __________________ талонов __________ % | |||||||||||
в т.ч.: МЭЭ: ________________ случаев __________________ талонов ___________ % | |||||||||||
ЭКМП: _______________ случаев __________________ талонов ___________ %
Амбулаторных карт: ______________ передано __________________
|
Руководитель (ответственное лицо) СМО _____________ Подпись ___________ Дата |
Ответственное лицо МО _____________ Подпись ___________ Дата |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.