Приложение N 1. Медико-технологический лист для круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов

Приложение N 1
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи при
осуществлении обязательного медицинского
страхования в Свердловской области"

МЕДИКО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЙ ЛИСТ ДЛЯ КРУГЛОСУТОЧНЫХ
СТАЦИОНАРОВ И ДНЕВНЫХ СТАЦИОНАРОВ ВСЕХ ТИПОВ

Код МО ________________ Отделение ______________________

Номер истории болезни	Полис: серия, номер, код СМО	Ф.И.О. пациента, дата рождения, пол (м/ж), место жительства	Основное заболевание		Сопутствующее заболевание
			Код МЭС	Код МКБ-10	Код МЭС	Код МКБ-10
1	2	3	4	5	6	7

Даты		Выполнение стандарта обследования	Выполнение стандарта лечения	Критерии качества МТС
госпитализации	выписки
8	9	13	16	19
		1. весь объем обследования	1. весь объем лечения	1. Достигнуты 2. Не достигнуты
		2. малоинформативные исследования	2. симптоматическое лечение
		3. частичный объем	3. неполный объем
		4. незначительные упущения	4. незначительные упущения
		5. обследование не проведено	5. лечение не проведено
			7. неадекватное лечение

Исход лечения	Результат	Характер госпитализации	Порядок направления на госпитализацию
20	23	28	29
1. Выздоровление (ремиссия) 2. Улучшение 3. Ухудшение 4. Без перемен 5. Смерть 6. Без перемен при непрерывно прогресс. заболевании	1. Выписан 2. Перевод в другое отделение 3. Перевод в другое учреждение 4. Уход (самовольный или с разрешения) 5. Смерть 6. Перевод на амбулаторный этап	1. Экстренная 2. Плановая	1. Планово из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) 2. Перевод из другого стационара 3. Скорая медицинская помощь 4. Медицина катастроф (санавиация) 5. Самообращение больного 6. Неотложно из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), дневного стационара 7. Направлен военкоматом 8. По решению судебных органов

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)	Зав. отделением
Подпись	Подпись

Примечание:

нумерация граф МТЛ дана аналогично графам "Акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов"

Инструкция
по заполнению медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационарах всех типов

1) "Медико-технологический лист" (МТЛ) является первичным медико-страховым документом, заполняемым после лечения в круглосуточном и дневном стационаре в системе ОМС на территории Свердловской области.

2) "Медико-технологический лист" заполняется в каждом случае лечения в круглосуточном (дневном) стационаре по заболеваниям, оплачиваемым из средств ОМС.

3) "Медико-технологический лист" является обязательным приложением к истории болезни в системе ОМС и хранится вместе с ней. На основании данных, указанных в "Медико-технологическом листе", заполняется "Реестр пролеченных больных", который является приложением к счету на оплату за оказанные медицинские услуги в соответствии с медико-экономическими стандартами.

4) "Медико-технологический лист" заполняется лечащим врачом, который несет ответственность за правильность и достоверность внесенных в него данных, а также контролируется зав. отделением.

5) Правила заполнения МТЛ:

Графа N 1 (Номер истории болезни) - вписывается N истории болезни.

Графа N 2 (Полис: серия, номер, код СМО) - вписывается серия и номер страхового полиса ОМС, выданного на территории РФ, код СМО.

Графа N 3 (ФИО пациента, дата рождения, пол, место жительства) - вписывается фамилия, имя, отчество пациента, дата рождения, пол и его место жительства.

Графа N 4 (Код МЭС основного заболевания) - указывается код МЭСа основного заболевания. Основным заболеванием считается заболевание, которое послужило поводом для обоснованной госпитализации в конкретное отделение либо по которому были произведены основные финансовые затраты, связанные с диагностикой и лечением ("страховая кодировка диагноза"). При отсутствии утвержденного МЭС на основное заболевание эта графа не заполняется.

Графа N 5 (Код МКБ - 10 основного заболевания) - вписать шифр основного заболевания в соответствии с "Международной классификацией болезней" 10 пересмотра.

Графа N 6 (Код МЭС сопутствующего заболевания) - указывается код МЭС сопутствующего заболевания.

Графа N 7 (Код МКБ-10 сопутствующего заболевания) - указывается код МКБ-10 сопутствующего заболевания.

Примечание: графы N N 6, 7 заполняются в отдельных случаях, регламентированных документами ТФОМС (нефробиопсия, услуга на содержание одного из родителей при нахождении его в КСС вместе с ребенком и т.д.).

Графа N 8 (дата госпитализации) - вносится дата поступления пациента в стационар.

Графа N 9 (дата выписки) - вносится дата выписки (перевода, смерти).

Графа N 13 (выполнение стандарта обследования):

код 1 (весь объем обследования) - ставится в случае выполнения всех обязательных исследований, перечисленных в стандарте. При этом учитываются обследования (необходимые для постановки полного, обоснованного и своевременного диагноза в соответствии с уровнем аккредитации данного подразделения), сделанные в стационаре и/или на догоспитальном этапе с отражением в истории болезни: метод исследования, место исследования, дата, результат.

Примечание: исследования, внесенные в МЭС с пометкой "по показаниям" (частота предоставления 1,0), не относятся к обязательному объему.

код 2 (малоинформативные исследования) - ставится тогда, когда проведенные исследования не позволяют установить своевременный, достоверный и полный диагноз;

код 3 (частичный объем) - ставится в случаях невыполнения части обязательных исследований стандарта, необходимых для верификации диагноза (своевременного, достоверного, полного), включая сопутствующие заболевания, влияющие на достижение критериев качества по основному заболеванию;

код 4 (незначительные упущения) - ставится тогда, когда невыполнение этих исследований не повлияло на верификацию диагноза, на основные принципы лечения основного заболевания и на достижение критериев качества;

код 5 (обследование не проведено) - ставится в случае отсутствия обязательных исследований в стационаре и/или на догоспитальном этапе.

При отсутствии МЭС выполнение стандарта обследования оценивается в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями.

Графа N 16 (выполнение стандарта лечения):

код 1 (весь объем) - ставится при соблюдении всех ниже перечисленных условий:

1) назначены все необходимые конкретному пациенту препараты, относящиеся к базисной терапии, влияющие на достижение критериев качества (в соответствии с МЭС основного заболевания) с обязательным учетом сопутствующей патологии, непосредственно влияющей на течение основного заболевания (коморбидные заболевания);

2) лекарственные средства базисной терапии назначены в достаточной для конкретного пациента суточной и курсовой дозе с соблюдением критериев их назначения при наличии в выписном эпикризе рекомендаций о продолжении лечения средствами базисной терапии на амбулаторном этапе;

код 2 (симптоматическое лечение) - ставится в случае использования ЛС для устранения или уменьшения основных симптомов заболевания при отсутствии назначения лекарственных средств базисной этиопатогенетической терапии, указанной в стандарте;

код 3 (неполный объем) - ставится в следующих случаях:

1) назначены не все препараты базисной терапии или не соблюдены критерии их назначения, и при этом в истории болезни нет сведений о противопоказаниях к назначению данных лекарственных средств (ЛС) или отказа больного (или его законного представителя) от их приема, оформленного должным образом;

2) лечение препаратами базисной терапии проведено в неполных курсовых и/или суточных дозах;

3) в листе назначений не все отметки о выполнении назначенного лечения.

код 4 (незначительные упущения) - ставится, когда невыполнение некоторых лечебных мероприятий не повлияло на достижение критериев качества, в том числе при отсутствии в выписном эпикризе рекомендаций о продолжении лечения средствами базисной терапии на амбулаторном этапе;

код 5 (лечение не проведено) - ставится в случаях:

1) невыполнения стандарта лечения по МЭС,

2) госпитализация только с целью диагностики,

3) отсутствия в истории болезни листа назначений или отсутствия ежедневных отметок в нем о выполнении назначенного лечения.

код 7 (неадекватное лечение) - ставится в случаях:

1) использования ЛС, противопоказанных к назначению, без наличия в истории болезни решения консилиума (ВК) и информированного согласия пациента или его законных представителей на применение противопоказанного ЛС;

2) полипрагмазии, одновременного назначения аналогов, а также превышения дозы над предельно допустимой без наличия в истории болезни решения консилиума (ВК) и информированного согласия пациента или его законных представителей.

Примечание: в случаях наличия оперативного вмешательства оценивается адекватность выполненной операции.

Графа N 19 (критерии качества МТС):

код 1 (достигнуты) - в случае достижения критериев качества лечения в соответствии с МЭС (при отсутствии МЭС - в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями) с обязательным отражением этого факта в истории болезни;

код 2 (не достигнуты) - ставится в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

Графа N 20 (исход лечения):

код 1 (выздоровление, ремиссия):

Выздоровление - это исчезновение клинико-лабораторных проявлений острого заболевания, а также "выздоровление с дефектом" (достижение стабилизации заболевания после утраты органа или части органа либо какой-то его функции без значительных функциональных нарушений этого органа и жизнедеятельности всего организма).

Ремиссия - временное ослабление или исчезновение клинических проявлений хронического заболевания при достижении лабораторной ремиссии.

Данный код отмечается только для случаев лечения, являющихся "законченными", то есть не требующими дальнейшего лечения в условиях стационара;

код 2 (улучшение) - ставится в случаях:

достижения неполной клинико-лабораторной ремиссии при хронических заболеваниях;

положительной динамики имеющихся в истории болезни клинических и лабораторно-инструментальных данных;

код 3 (ухудшение) - ставится в случаях отрицательной динамики заболевания или развития его осложнений;

код 4 (без перемен) - ставится в случае отсутствия динамики в течение иного заболевания, не относящегося к безусловно прогрессирующему хроническому заболеванию;

код 5 (смерть).

код 6 (без перемен при непрерывно прогрессирующем заболевании) - ставится в случае отсутствия положительной динамики при безусловно прогрессирующем хроническом заболевании, когда даже полное выполнение стандарта медицинской технологии не позволяет достигнуть стабилизации процесса.

Графа N 23 (результат):

код 1 (выписан) - при выполнении цели госпитализации. Экспертный критерий законченного случая лечения для госпитального этапа.

код 2 (переведен в другое отделение) - при обоснованном переводе в другое профильное отделение данного медицинского учреждения;

код 3 (переведен в другое учреждение) - перевод в другое учреждение для продолжения лечения при недостижении критериев качества;

код 4 (уход самовольный или с разрешения лечащего врача) - самовольный уход больного, выписка в связи с карантином или по эпид. показаниям, выписка при частичном выполнении МЭСа, когда госпитализация имеет только диагностическую или только лечебную цель и т.п.

код 5 (смерть).

код 6 (перевод на амбулаторный этап) - выписка для продолжения лечения основного и других заболеваний при недостигнутых критериях качества по МЭС и наличии рекомендаций для амбулаторного этапа.

Коды 2-6 считаются незаконченными случаями лечения.

Графа N 28 (характер госпитализации):

код 1 (экстренная) - случаи госпитализации санитарной авиацией, скорой помощью, из поликлиники или самообращения без направления, требующие проведения неотложных (экстренных) мероприятий.

код 2 (плановая) - при наличии направления в конкретное отделение и результатов догоспитального обследования.

Графа N 29 (порядок направления на госпитализацию) - обвести нужный код.

6) Особенности заполнения МТЛ для дневных стационаров

1. Графа N 4 (Код МЭС основного заболевания) - является обязательной для заполнения.

2. Графа N 28 (характер госпитализации) - указывается код 2 (плановая).

3. Графа N 29 (порядок направления на госпитализацию) - не заполняется.

7) Особые правила заполнения 2-х медико-технологических листов в круглосуточных стационарах:

Два "Медико-технологических листа" при одной госпитализации заполняются при обоснованном переводе больного из одного профильного отделения в другое в одном медицинском учреждении со сменой "страховой кодировки диагноза" (сменой МЭС основного заболевания).

Примечания:

1. Диагностические (приемно-диагностические) отделения не являются профильными и не имеют права оформлять "Медико-технологический лист".

2. При заполнении второго "Медико-технологического листа" в графе N 8 указывается дата перевода (поступления) в другое отделение данного медицинского учреждения (при наличии показаний) или дата выполнения МЭС по первому основному заболеванию для случаев, описанных в п. 4.

3. В графе N 23 при заполнении 1-го МТЛ возможны следующие варианты:

код 1 - при законченных случаях, когда достигнуты критерии качества по первому МЭС;

код 2 - применяется для незаконченных случаев лечения при обоснованном переводе в другое отделение и недостижении критериев качества по первому основному заболеванию (кроме случаев, перечисленных в п. 4).

4. В виде исключения! В одном отделении 2 МТЛ оформляются при условиях:

- последовательного проведения 2-х оперативных вмешательств, если по первому основному заболеванию выполнен МТС (медико-технологический стандарт) и достигнуты критерии качества;

- госпитализация в отделение патологии беременных, выполнение МТС и достижение критериев качества по первому основному заболеванию с последующим продолжением госпитализации беременной по другому МЭС.