Приложение N 7. Рекламация по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Приложение N 7
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования в
Свердловской области"

Рекламация
по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике
(медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Номер ______ Дата ________

План-задание: N _________ Дата __________________ Медицинская организация (код) ___________ Экономический период: ______________

Код, наименование филиала ТФОМС/СМО провод. экспертизу ___________________

Тематическое задание код подразделения (филиала) ТФОМС/СМО ________ по признаку код, наименование тематического признака _________

Количество предъявленных талонов/посещений _____________________

Результаты МЭЭ: Количество проэкспертированных талонов/посещений __________

Результаты ЭКМП: Количество проэкспертированных талонов/посещений __________

Количество случаев (посещений) в рекламации__________

Итоговое количество случаев в рекламации______________

N, дата счета на оплату

Данные реестра

Результаты МЭЭ

Результаты ЭКМП

Код посещения по результатам экспертизы

Итоговая сумма удержания

Сумма к оплате

ФИО пациента

Полис: серия, N

ТАП

Код посещения

Дата посещения

Специалист: код

Сумма, предъявленная к оплате

Необоснованное посещение

Смена кода посещения

Отсутствие записи в амб. карте

Отсутствие амбулаторной карты

Дефекты оформления

Бюджетные технологии, др. источники финансир.

Сумма удержания

Смена кода посещения

Код дефекта

Сумма удержания

Отделение 1

Итого:

Руководитель (ответственное лицо) СМО/ТФОМС ________________________ Подпись ______________ Дата ____________________ МП

Ознакомлен: ответственное лицо МО ___________________________ Подпись __________________ Дата ________________________ МП

<< Приложение N 6. Акт экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ) (медико-экономическая экспертиза и экспертиза...		Приложение >> N 8. Рекламация по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах (в том числе...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас