Приложение N 5. Акт экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах/дневных стационарах всех типов (медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Приложение N 5
к "Положению о контроле объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования в
Свердловской области"

Акт
экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах/дневных стационарах всех типов
(медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи)

Экспертиза: первичная

, повторная (реэкспертиза)

I. План-задание: N ______ Дата __________ N позиции __________

Код и наименование и МО ____________ Отделение________ ТФОМС/СМО (код и наименование) ____________

Номер истории болезни	Полис: серия, N	Ф.И.О. больного	Основное заболевание		Сопутствующее заболевание		Дата госпитализации	Дата выписки	Факт/МЭС
			Код МЭС	Код МКБ-10	Код МЭС	Код МКБ-10
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

11. Вид экспертизы:

11.1. Медико-экономическая экспертиза. Код экспертного случая

11.2. Экспертиза качества медицинской помощи. Код экспертного случая

II. Результаты очной экспертизы

Экспертные выводы: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Специалист ТФОМС/СМО ___________________________ Ф.И.О. __________ подпись штатный/внештатный (нужное подчеркнуть) ___________ код эксперта __________ дата Ознакомлен: уполномоченный представитель МО ________________ Ф.И.О. ____________ подпись __________ дата

III. Результаты МЭЭ

Экспертный признак	Рекл. коэф.	Основное заболевание	Сопутствующее заболевание
12
1. Отсутствие истории болезни	1,0
2. Бюджетные технологии, др. источники финансирования	1,0		Х
3. Необоснованное оформление 2-х МТЛ	1,0		Х
4. Дефекты оформления	0,1		Х
5. Неправильная кодировка МЭС	Х
6. Необоснованное превышение длительности лечения	Х		Х
7. Неподтвержденные к/дни	Х		Х

Экспертные выводы: 1. Нарушений не выявлено 2. Необходимо проведение ЭКМП 3. Рекламационный случай

Специалист ТФОМС/СМО ______________________ Ф.И.О. _________________ подпись

штатный/внештатный (нужное подчеркнуть) __________ код эксперта _____________ дата

Ознакомлен: уполномоченный представитель МО _________________ Ф.И.О. __________ подпись___________ дата

IV. Результаты ЭКМП

Выполнение стандарта обследования	Доля в УКЛ	Оценка диагностических мероприятий (ДМ) - указать невыполненные обследования	Причины невыполнения
13		14	15
1. весь объем обследования	0,4		1. Организационно-тактические 2. Перевод, преждеврем. выписка, смерть 3. Отказ 4. Тяжелое состояние 5. Дефицит ресурсов 6. Дефицит кадров
2. малоинформативные исследования	0,1
3. частичный объем	0,2
4. незначительные упущения	0,3
5. обследование не проведено	0
Выполнение стандарта лечения	Доля в УКЛ	Оценка лечебных мероприятий (ЛМ) - указать невыполненные лечебные мероприятия	Причины невыполнения
16		17	18
1. весь объем лечения	0,3		1. Организационно-тактические 2. Перевод, преждеврем. выписка, смерть 3. Отказ 4. Непереносимость 5. Дефицит лекарств 6. Дефект МТС
2. симптоматическое лечение	0,1
3. неполный объем	0,2
4. незначительные упущения	0,25
5. лечение не проведено	0
7. неадекватное лечение	0

Критерии качества МЭС	Оценка исхода лечения (ИЛ)	Доля в УКЛ	Осложнения
			наличие	причины
19	20		21	22
1. Достигнуты 2. Не достигнуты	1. Выздоровление (ремиссия)	1,0	1. Есть 2. Нет	1. Обусловлены заболеванием 2. Обусловлены пациентом 3. Обусловлены медработником 4. Обусловлены средой
	2. Улучшение	0,75
	3. Ухудшение	0
	4. Без перемен	0,25
	5. Смерть	0
	6. Без перемен при непрерывно прогресс. заболевании	0,6

Результат	Оценка диагноза (ОД)
23	24		25		26
1. Выписан	1. Достоверный 2. Недостоверный	0,15 0	1. Своевременный 2. Несвоевременный	0,1 0	1. Полный 2. Неполный	0,05 0
2. Перевод в другое отделение
3. Перевод в другое учреждение
4.Уход (самовольный или с разрешения)
5. Смерть
6. Перевод на амбулаторный этап

Оперативное лечение	Характер госпитализации	Порядок направления на госпитализацию	Госпитализация	Код дефекта	Необоснованные дни лечения	Неподтвержденные к/дни
27	28	29	30	31	32	33
1. Есть 2. Нет	1. Экстренная 2. Плановая	1. Планово из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения)	1. Обоснованная 2. Необоснованная 3. Непрофильная	1100
		2. Перевод из другого стационара		2100
		3. Скорой медицинской помощью		3100
		4. Медицина катастроф (санавиация)		4100
		5. Самообращение больного		5100
		6. Неотложно из амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения), дневного стационара		6100
		7. Направлен военкоматом		7100
		8. По решению судебных органов		8100

Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):

По организации: ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Дефицит ресурсов (указать каких): ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

По технологии лечебно-диагностического процесса: ______________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Прочие: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации __________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Код МЭС по результатам экспертизы ___________________

Способ оплаты: 1. Тариф МЭС 2. Тариф МЭС с учетом рекламационного коэффициента 3. Тарифный к/день 4. Тарифный к/день с учетом рекламационного коэффициента 5. Профильный к/день 6. Полная неоплата

Специалист ТФОМС/СМО ________________________ Ф.И.О. ______________ подпись штатный/внештатный (нужное подчеркнуть) ___________ код эксперта __________ дата Ознакомлен: уполномоченный представитель МО ________ Ф.И.О. _________ подпись ______ дата .

Инструкция по заполнению
"Акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах / дневных стационарах всех типов"

"Акт" является учетно-отчетным экспертным документом в системе ОМС на территории Свердловской области. "Акт" заполняется в соответствии с данной инструкцией врачом-экспертом, аттестованным и работающим в системе ОМС. "Акт" является:

основанием для оформления страховой медицинской организацией (СМО) "Рекламации" медицинскому учреждению в случаях выявления несоответствия оказанной медицинской помощи медико-экономическому стандарту (МЭС), выявления дефектов в оказании медицинских услуг, а также других нарушений;

отчетным документом врача-эксперта, свидетельствующим о проведении экспертной проверки и служащим основанием для начисления ему заработной платы;

документом, позволяющим оценивать объем и качество оказанных медицинских услуг в системе ОМС.

"Акт" хранится в страховой медицинской организации в течение 3 лет.

Раздел I.

В вводной части "Акта" указывается номер плана-задания, дата его формирования и номер позиции экспертируемого случая, код и наименование медицинской организации, наименование отделения, код и наименование филиала ТФОМС/страховой медицинской организации, проводившей экспертизу.

Графы NN 1-10 заполняются по данным реестра.

Графа N 1 (N истории болезни) - указывается N истории болезни.

Графа N 2 (Полис: серия, N ) - указываются серия и номер полиса обязательного медицинского страхования.

Графа N 3 (ФИО пациента) - указываются фамилия, имя, отчество больного.

Графа N 4 (МЭС основного заболевания) - указывается код МЭС основного заболевания.

Графа N 5 (МКБ-10 основного заболевания) - указывается код МКБ-10 основного заболевания.

Графа N 6 (МЭС сопутствующего заболевания) - указывается код МЭС сопутствующего заболевания (или код услуги) в случаях, регламентированных документами ТФОМС (нефробиопсия, услуга на содержание одного из родителей при нахождении его в КСС вместе с ребенком и т.д.).

Графа N 7 (МКБ-10 сопутствующего заболевания) - указывается код МКБ-10 сопутствующего заболевания.

Графа N 8 (дата госпитализации) - указывается дата госпитализации пациента.

Графа N 9 (дата выписки) - вносится дата выписки пациента из стационара.

Графа N 10 (факт/МЭС) - указываются фактическая длительность госпитализации и нормативный срок МЭС.

Графа N 11 (вид экспертного случая) - отметить вид экспертного случая, указать код причины проведения экспертизы в соответствии с п. 27 Положения.

Раздел II. Результаты очной экспертизы

Раздел заполняется по результатам очной экспертизы, проводимой до окончания случая лечения, при выявлении:

- случаев отсутствия больных в отделении (за исключением случаев отсутствия больного в связи с консультацией в другой медицинской организации);

- случаев нарушений оформления текущей медицинской документации (отсутствие в историях болезни дневников наблюдения в течение 2-х рабочих и более дней; отсутствие отметок в листе назначений и т.д.);

- случаев необоснованного взимания платы с застрахованного за медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС и др.

Эксперт указывает выявленные нарушения (дни отсутствия больного и записей в истории и др.) с последующим оформлением рекламации.

Раздел III. Результаты медико-экономической экспертизы

Графа N 12 (экспертный признак):

Код 1 (отсутствие истории болезни) - отмечается в случаях отсутствия первичной медицинской документации, для сопутствующего заболевания отмечается также в случаях отсутствия документального подтверждения факта оказания медицинской услуги (метод, место, дата, результат).

Примечание: история болезни как документ, удостоверяющий факт оказания медицинской помощи, должна быть представлена на экспертизу не позднее 5 дней с момента предъявления медицинскому учреждению плана-задания на проведение экспертизы. При изъятии судебными органами историй болезни медицинским учреждениям необходимо оставлять копии для предъявления экспертам. Случаи непредъявления в этот срок историй болезни включаются в рекламацию.

Код 2 (бюджетные технологии, другие источники финансирования) - отмечается в случаях выявления заболеваний, не подлежащих оплате в рамках Территориальной программы ОМС, а также в случаях выявления "двойного финансирования".

Код 3 (необоснованное оформление 2-х МТЛ) - указывается необоснованно предъявленный к оплате МЭС при выявлении случаев необоснованного оформления 2-х медико-технологических листов (при несоответствии требованиям, перечисленным в приложении N 1 к данному Положению).

Код 4 (дефекты оформления) - отмечается в случаях нарушений требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, а также при наличии дефектов оформления первичной документации, приведших к невозможности оценить объем и качество оказанной медицинской помощи (информация, представленная в истории болезни, недостаточна для оценки состояния пациента, постановки диагноза и выбора лечебных мероприятий).

Код 5 (неправильная кодировка МЭС) - указывается МЭС заболевания по результатам экспертизы в случаях необоснованного отнесения медицинской помощи к более дорогостоящей.

Код 6 (необоснованное превышение длительности лечения) - указывается количество дней пребывания больного в стационаре после достижения критериев качества по МЭС. Данный показатель оценивается при любой длительности госпитализации и не должен превышать нормативную длительность лечения по МЭС.

Код 7 (неподтвержденные к/дни) - указывается количество дней пребывания больного в стационаре, в течение которых отсутствует документальное подтверждение фактов реализации лечебно-диагностических услуг (в истории болезни отсутствуют дневники (более 2-х дней) и/или записи в листе назначений). Данный показатель не должен превышать нормативную длительность лечения по МЭС.

В строке "Экспертные выводы" отметить одну из 3-х позиций.

Раздел IV. Результаты экспертизы качества медицинской помощи

Графа N 13 (выполнение стандарта обследования) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 13 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов".

Графа N 14 (оценка диагностических мероприятий - ОДМ) - перечислить невыполненные обследования из числа обязательных.

Графа N 15 (причины невыполнения стандарта обследования):

код 1 (организационно-тактические) - отмечается при невыполнении исследований, позволяющих поставить достоверный, своевременный диагноз, а также в случаях необоснованного невыполнения утвержденного, описанного в истории болезни плана обследования;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - ставится в случае, когда не было реальной возможности выполнения обязательных исследований по причине перевода, преждевременной выписки или смерти больного;

код 3 (отказ) - ставится в том случае, если отказ от обследования документально оформлен в истории болезни, соблюдены правила оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство";

код 4 (тяжелое состояние) - ставится в случае наличия документально подтвержденных противопоказаний для проведения обследования из-за тяжести состояния больного;

код 5 (дефицит ресурсов) - ставится в случае реального отсутствия ресурсов, необходимых для проведения обязательного объема обследования;

код 6 (дефицит кадров) - ставится в случае отсутствия кадров для выполнения обязательных обследований.

Примечание: для оценки проведенного обследования в истории болезни должны быть результаты лабораторных и функционально-инструментальных методов исследования, либо записи о результатах исследований, проведенных на догоспитальном этапе, в т.ч. в других ЛПУ.

Графа N 16 (выполнение стандарта лечения) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 16 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационарах всех типов".

Графа N 17 (оценка лечебных мероприятий - ОЛМ) - указываются значимые невыполненные лечебные мероприятия.

Графа N 18 (причины невыполнения стандарта лечения):

код 1 (организационно-тактические) - ставится при неназначении ЛС базисной терапии (при отсутствии у пациента противопоказаний и оформленного отказа больного от их приема), либо при несоблюдении критериев назначения ЛС, в т.ч. полипрагмазии, а также в случаях необоснованного невыполнения утвержденного плана лечения, описанного в истории болезни;

код 2 (перевод, преждевременная выписка, смерть) - трактуется аналогично требованиям кода 2 графы 15;

код 3 (отказ) - трактуется аналогично требованиям кода 3 графы 15;

код 4 - (непереносимость, противопоказания) - ставится при наличии:

- записи о типе реакции на конкретное ЛС;

- записи о наличии у больного заболевания/состояния, являющегося противопоказанием к назначению конкретного препарата;

код 5 (дефицит лекарств) - ставится в случае отсутствия ЛС, необходимых для проведения базисной терапии, а также необходимого оборудования;

код 6 (дефект МТС) - дефект медико-технологического стандарта - отмечается в случае применения новых технологий лечения, не установленных действующими медико-экономическими стандартами, при условии достижения критериев качества лечения по основному заболеванию.

Графа N 19 (критерии качества МЭС):

код 1 (достигнуты) - в случае достижения критериев качества лечения в соответствии с МЭС (при отсутствии МЭС - в соответствии с общепринятыми медицинскими технологиями) с обязательным отражением этого факта в истории болезни;

код 2 (не достигнуты) - ставится в случае недостижения или частичного достижения критериев качества.

Графа N 20 (оценка исхода лечения - ОИЛ) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 20 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационарах всех типов".

Графа N 21 (наличие осложнений):

код 1 (есть) - ставится в случаях:

ятрогенных осложнений;

осложнений, возникших во время пребывания больного в стационаре;

осложнений, впервые диагностированных в стационаре, но имевшихся у больного до госпитализации;

код 2 (нет) - ставится в случаях отсутствия осложнений.

Графа N 22 (причины осложнений):

код 1 - осложнения обусловлены тяжестью течения или атипичностью заболевания;

код 2 - осложнения обусловлены умышленным или случайным действием или бездействием пациента;

код 3 - осложнения обусловлены умышленным или случайным действием или бездействием медицинского работника;

код 4 - осложнения, обусловленные госпитальной средой и не подпадающие под коды 1, 2, 3 данной графы.

Графа N 23 (результат) - заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 23 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов".

Графы N 24-26 (оценка диагноза - ОД).

Графа N 24 (оценка достоверности диагноза):

код 1 (диагноз достоверный) - диагноз основного заболевания базируется на результатах объективных исследований. Анамнестические данные учитываются как диагностическая информация;

код 2 (диагноз недостоверный) - диагноз основного заболевания не соответствует объективным данным в истории болезни и диагностическим критериям.

Графа N 25 (оценка своевременности клинического диагноза):

код 1 (своевременный) - "рабочий диагноз" установлен не позднее 3-х суток с момента поступления, полный клинический диагноз - не позднее 10 дней. Для ургентной патологии (угрожающие жизни состояния) допускается временный диагноз на уровне синдрома;

код 2 (несвоевременный) - когда не выполнены условия, описанные в коде 1 данной графы.

Графа N 26 (оценка полноты, однозначности формулировки диагноза):

код 1 (полный, развернутый, однозначный, правильно сформулированный) - в клиническом диагнозе отражены основное и другие (сопутствующие) заболевания с указанием степени тяжести, формы, стадии, функции и др. структурных элементов согласно современной общепринятой классификации заболеваний в соответствии с ресурсными возможностями медицинского учреждения;

код 2 (неполный, неразвернутый, неоднозначный, неправильно сформулированный) - когда нарушены положения кода 1 данной графы и формулировка не соответствует современной классификации заболевания.

Графа N 27 (оперативное лечение):

код 1 (есть) - оперативное вмешательство выполнено;

код 2 (нет) - оперативное вмешательство не проводилось.

Графа N 28 (характер госпитализации) заполняется по данным экспертизы аналогично правилам заполнения графы N 28 "Инструкции по заполнению "Медико-технологического листа для круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов".

Графа N 29 (порядок направления на госпитализацию) - обвести нужный код. Графа заполняется только для КСС.

Графа N 30 (обоснованность госпитализации) - отмечается один из кодов:

код 1 (обоснованная) ставится в случаях госпитализации:

больных с острыми, подострыми и обострениями хронических заболеваний (или синдромов), нуждающихся в круглосуточном госпитальном режиме, интенсивной терапии и оперативном лечении, либо в круглосуточном врачебном наблюдении;

больных с травмами, отравлениями, родами, патологией беременности, требующих стационарного лечения;

больных с целью проведения диагностических исследований или лечения, требующих стационарного режима;

больных - носителей возбудителей инфекционных заболеваний по эпидемиологическим показаниям;

код 2 (необоснованная) - в прочих случаях, не описанных в коде 1 данной графы;

код 3 (непрофильная) ставится, если медицинская помощь пациенту должна или могла быть оказана в стационаре (отделении) другого профиля.

Графа N 31 (код дефекта) - отмечаются коды дефектов в соответствии с таблицей N 4 подпункта 2) п. 31 настоящего Положения.

Графа N 32 (необоснованные дни лечения) - указывается количество дней пребывания больного в стационаре после достижения критериев качества по МЭС. Данный показатель оценивается при любой длительности госпитализации.

Графа N 33 (неподтвержденные к/дни) - указывается количество дней пребывания больного в стационаре, в течение которых отсутствует документальное подтверждение фактов реализации лечебно-диагностических услуг (в истории болезни отсутствуют дневники (более 2-х дней) и/или записи в листе назначений).

Экспертные выводы (описание выявленных дефектов):

указываются организационные дефекты, влияющие на качество оказания медицинской помощи, и нарушения прав застрахованных, наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство"; отмечаются дефицит ресурсов, имеющиеся нарушения по технологии лечебно-диагностического процесса, а также другие выявленные нарушения, в том числе технические ошибки и несоответствие данных реестра медико-технологическому листу.

Экспертные рекомендации - вносятся предложения по устранению выявленных причин ненадлежащего качества в оказании медицинской помощи в данном экспертном случае.

Код МЭС по результатам экспертизы - указывается МЭС основного заболевания по данным экспертизы, при отсутствии медико-экономического стандарта на данное заболевание - значение "0".

"Страховая кодировка диагноза" может изменяться экспертом в случаях:

технической ошибки ввода информационных данных по основному заболеванию;

необоснованного перевода из разряда "с ранее установленным диагнозом" в разряд "с впервые выявленным диагнозом";

необоснованного отнесения заболевания к более дорогостоящему или завышения степени тяжести заболевания без объективного подтверждения в медицинской документации;

случаи выявления заболеваний, не относящихся к оплате из средств ОМС.

Способ оплаты определяется на основании данных "Акта" в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области.

"Акт" подписывается врачом-экспертом и копия его вместе с "Рекламацией" представляется ответственному лицу медицинской организации.