Приложение N 1. Положение о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области и Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Свердловской области
от 31 августа 2010 г. N 830-п/235

Положение
о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области

I. Общие положения

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 г. N 12 "О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором ФФОМС 03.10.2003 г. N 3856/30-3/и, приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 г. N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" и от 14.08.2008 г. N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению", а также иными нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

2. Положение устанавливает единые организационные и методические принципы контроля объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой учреждениями здравоохранения и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС на территории Свердловской области.

3. Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, регулирует отношения и устанавливает ответственность субъектов контроля: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (далее - ТФОМС), страховых медицинских организаций (далее - СМО), учреждений здравоохранения и медицинских организаций Свердловской области, работающих в системе ОМС.

4. Целью осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области является обеспечение и защита прав граждан, застрахованных по ОМС, на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи.

5. Основными задачами Положения являются:

- создание нормативно-правовых основ контроля объемов и качества медицинской помощи, координация деятельности системы здравоохранения и органов местного самоуправления в системе ОМС;

- реализация мероприятий по совершенствованию системы контроля объемов и качества медицинской помощи;

- мониторинг и анализ результатов контроля объемов и качества медицинской помощи с целью последующего принятия управленческих решений;

- повышение ответственности учреждений здравоохранения и медицинских организаций за соблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС;

- обеспечение целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

6. Деятельность в области контроля объемов и качества медицинской помощи проводится с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по организации защиты персональных данных, сохранению служебной тайны.

II. Основные термины и определения

7. Медицинская услуга - отдельная востребованная завершенная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, справка, анализ, операция и др.), имеющая стоимостное выражение.

8. Медицинская помощь - это комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

9. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи современному уровню развития медицинской науки и практики здравоохранения с оценкой:

- выбора и выполнения медицинских технологий;

- оптимальности использования ресурсов, направляемых на эти цели;

- удовлетворенности потребителей медицинских услуг;

- риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риска возникновения нового патологического процесса.

10. Медицинская помощь надлежащего качества - помощь, оказанная квалифицированным медицинским работником, выражается в отсутствии нарушений и дефектов, затрудняющих выполнение медицинских технологий, препятствующих стабилизации или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающих риск возникновения нового патологического процесса, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинских организаций и созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента.

11. Стандарт оказания медицинской помощи - набор медицинских услуг, которые необходимо провести при конкретной нозологии (для определенной "модели пациента").

12. Медико-экономический стандарт (МЭС) - стандарт оказания медицинской помощи, устанавливающий требования к срокам и качеству медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины, устанавливающих необходимость проведения базовых мероприятий по диагностике, профилактике, лечению, реабилитации и имеющий стоимостное выражение.

13. Экспертиза (контроль) качества медицинской помощи (ЭКМП) - исследование случая (случаев) качества оказания медицинской помощи, выполняемое врачом-экспертом, основными задачами которого являются: оценка степени выполнения МЭС, а также выявление дефектов оказания медицинской помощи, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций.

14. Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, которое проводится экспертом-организатором с целью подтверждения оснований и размеров оплаты страхового случая за счет средств ОМС с учетом действующих нормативных документов и информации, представленной в счете и в медицинской документации.

15. Медико-экономический контроль (МЭК) - исследование всех случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг с целью подтверждения обоснованности и правильности их предъявления, полноты и корректности оформления.

16. Реэкспертиза (повторная экспертиза) - это экспертиза качества медицинской помощи, проводимая после первичной ЭКМП тем же методом оценки качества медицинской помощи, но другим экспертом.

17. Законченный случай лечения - случай лечения застрахованного гражданина с момента его обращения за медицинской помощью до исхода лечения заболевания на этапе оказания медицинской помощи в соответствии со стандартом.

18. Рекламация - финансовая претензия к медицинской организации с указанием суммы, которая подлежит удержанию за дефекты в оказании медицинской помощи и другие нарушения, выявленные при контроле объемов и качества медицинской помощи.

19. Уровень качества лечения (УКЛ) - это усредненный оценочный коэффициент, используемый в методике проведения ЭКМП при законченном случае лечения и отражающий степень выполнения МЭС.

III. Организация и порядок проведения контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в Свердловской области

20. Проведение контроля объемов и качества медицинской помощи предусматривается договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинской организацией.

21. Контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляют эксперты страховых медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования, включенные в "Областной регистр экспертов в системе ОМС" (регистр экспертов), утверждаемый приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются "Положением о враче-эксперте качества медицинской помощи системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 2 к настоящему приказу), "Положением о враче эксперте-организаторе системы обязательного медицинского страхования" (приложение N 3 к настоящему приказу) и "Положением о порядке подготовки (переподготовки) и аттестации экспертных кадров в системе ОМС" (приложение N 4 к настоящему приказу).

22. Контроль объемов и качества медицинской помощи включает следующие этапы:

медико-экономический контроль,

медико-экономическую экспертизу,

экспертизу качества медицинской помощи.

23. Медико-экономический контроль (реестровый контроль).

1) МЭК - первый этап контроля объемов и качества медицинской помощи, предусматривающий:

- проверку правильности оформления счетов (выявление логических и технических ошибок);

- идентификацию принадлежности застрахованных граждан к конкретной СМО (плательщику);

- проверку правильности кодирования медицинских услуг (МЭС, МКБ, коды посещений), их соответствия Территориальной программе ОМС, лицензии и приложению к сертификату;

- проверку обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим Тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи;

- выявление случаев "дублирования" - повторного включения в счет одной и той же медицинской услуги;

- выявление случаев "пересечения" сроков лечения - оказания амбулаторно-поликлинической помощи в период пребывания больного в круглосуточном или дневном стационаре (за исключением даты поступления и выписки), а также оказание медицинской помощи больному в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре.

2) Порядок проведения МЭК:

Медико-экономический контроль проводится специалистами филиалов ТФОМС и СМО в плановом порядке по всем реестрам и счетам, представленным на оплату медицинскими организациями. Контроль осуществляется сплошным методом (в объеме 100%) в соответствии с нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования и регламентом взаимодействия субъектов ОМС и ТФОМС Свердловской области.

3) "Правила проверок", используемые при автоматизированном контроле реестров, устанавливаются распорядительными документами ТФОМС.

После МЭК производится отбор случаев для проведения МЭЭ и/или ЭКМП.

24. Медико-экономическая экспертиза.

1) МЭЭ - этап контроля объемов и качества медицинской помощи, который проводится после загрузки реестров в Базу Данных ТФОМС и предусматривает:

- выявление случаев включения в реестр медицинских услуг, не подтвержденных первичной медицинской документацией;

- выявление случаев необоснованного отнесения медицинской помощи к более дорогостоящей;

- выявление случаев необоснованного удлинения сроков лечения;

- выявление случаев необоснованных посещений;

- выявление случаев "двойного финансирования" (включения в счет медицинской услуги для одновременной оплаты из средств ОМС, ДМС, Фонда социального страхования и т.п.).

2) Медико-экономическая экспертиза проводится экспертами СМО (филиалов ТФОМС) посредством проверки соответствия данных предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг данным первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка) и учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.).

3) В ходе МЭЭ эксперт осуществляет отбор случаев для проведения следующего этапа контроля - экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

25. Экспертиза качества медицинской помощи.

1) ЭКМП - этап контроля объемов и качества медицинской помощи, предусматривающий:

- выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, причин их возникновения и возможных последствий;

- оценку правильности и степени выполнения стандарта оказания медицинской помощи или общепринятых медицинских требований;

- оформление мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи;

- составление рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи.

2) Экспертиза качества медицинской помощи проводится штатными или внештатными медицинскими экспертами, включенными в регистр врачей-экспертов, аттестованных для работы в системе ОМС на территории Свердловской области.

ЭКМП осуществляется в виде целевой и плановой экспертизы качества.

3) Целевая экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая в целях подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи. Целевой экспертизе в обязательном порядке подлежат случаи, перечисленные в подпункте 7) п. 27 настоящего Положения.

4) Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи проводится по совокупности случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки объемов и качества медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, уровню медицинской организации (подразделения) и др.

Плановая экспертиза выполняется в целях:

- выявления причин типичных (систематических) ошибок в выполнении технологии лечебно-диагностического процесса, их негативного влияния на состояние пациентов, результаты, сроки лечения и т.д.;

- оценки качества оказания помощи разным группам больных (по нозологии, по виду медицинской помощи и др.);

- выявления случаев нарушения принципа преемственности на разных этапах помощи;

- выявления случаев необоснованной госпитализации;

- выявления случаев нерационального использования средств ОМС;

- разработки планов по улучшению КМП в медицинской организации, отдельных клинических подразделениях, службах (по профилю) и контроля эффективности управленческих решений по улучшению КМП.

26. Целевая и тематическая экспертизы могут осуществляться в виде очных экспертных проверок.

1) Очные экспертные проверки проводятся по инициативе ТФОМС или по усмотрению СМО на основании распоряжения с указанием цели проведения проверки.

2) Целевая очная экспертиза проводится по устным и письменным обращениям граждан, а также по данным органов санитарно-эпидемиологического надзора о случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений, информации УФС по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и других полномочных органов.

3) Плановая очная экспертиза проводится в проспективном порядке в целях оценки доступности медицинской помощи, условий и обоснованности пребывания пациентов в стационаре, выполнения стандартов лечения и др.

4) В ходе очной экспертизы оценивается организация и условия оказания медицинской помощи, медицинская документация, удовлетворенность населения оказанной медицинской помощью и др.

5) При выявлении случаев отсутствия пациентов в отделении (за исключением случаев отсутствия больного в связи с консультацией в другой медицинской организации), случаев отсутствия в историях болезни дневников наблюдения в течение 2-х и более рабочих дней, случаев отсутствия отметок в листе назначений (о выдаче лекарственных средств и выполненных манипуляциях) и др. нарушений заполняется "Акт экспертной оценки" в соответствии с подпунктом 6) п. 28.

6) Результаты очной экспертизы с оценкой условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС обобщаются и представляются в ТФОМС. При выявлении нарушений организационного характера, а также случаев нарушений прав граждан в системе ОМС информация также предоставляется в органы управления здравоохранением и органы местного самоуправления для принятия мер по устранению недостатков.

27. Формирование плана-задания. Коды причин включения отдельных случаев оказания медицинской помощи в план-задание на экспертизу (код экспертного случая).

1) МЭЭ и ЭКМП проводятся на основании единого плана-задания (приложение N 3 к настоящему положению), которое формируется СМО (или ТФОМС) в том числе с использованием программного обеспечения на основании Базы Данных реестров в ежеквартальном (ежемесячном) режиме и за экономический период, отстоящий от даты формирования плана-задания не менее чем 2 месяца. План-задание формируется по видам помощи, при этом в него включаются: в поликлинике - все посещения, указанные в талоне амбулаторного пациента (ТАП), в стационаре - все этапы лечения (КСС, РАО). За один экономический период может быть сформировано несколько планов-заданий. При отборе случаев по персонифицированным данным формируется отдельный план-задание. Случай оказания медицинской помощи может быть включен в план-задание один раз.*

* исключением являются случаи, отбор которых производится по персонифицированным данным с целью проведения вида экспертизы, который ранее не проводился, а по результатам предыдущей экспертизы не было "полной неоплаты". При этом должно быть сформировано новое план-задание за соответствующий экономический период.

2) Объем выборки для проведения МЭЭ определяется количеством "обязательных" экспертных случаев, а также экспертной выборкой, объем которой не ограничен. Критерии и объемы экспертной выборки определяются каждой СМО самостоятельно или на основании распоряжения ТФОМС.

3) Обязательные экспертные случаи на проведение МЭЭ:

- для стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи:

- случаи "пересечения" сроков лечения - оказание медицинской помощи больному в дневном стационаре в период его пребывания в круглосуточном стационаре (код экспертного случая "1.1");

- фактическая длительность пребывания в стационаре менее 50% от нормативного срока МЭС при оплате за случай лечения по тарифу МЭС (код "1.2");

- предъявление на оплату случаев, имеющих другие источники финансирования (отбор случаев по персонифицированным данным) (код "1.3");

- по результатам очной экспертизы (отбор случаев по персонифицированным данным) (код "1.4").

- предъявление 2-х медико-технологических листов за одну госпитализацию (для КСС) (код "1.5");

- для амбулаторно-поликлинической медицинской помощи:

- превышение общего количества посещений более 5 (для взрослых) и более 7 (для детей) у одного пациента в течение месяца (код "1.6");

- наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов первичных лечебно-диагностических посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца (код "1.7");

- наличие в реестрах у одного пациента 2-х и более кодов диспансерных посещений к врачам одной специальности в течение одного месяца (за исключением беременных) (код "1.8");

- случаи "пересечения" сроков лечения - оказание медицинской помощи пациенту в поликлинике в период его пребывания в дневном (код "1.13") или круглосуточном стационаре (код "1.12");

- предъявление на оплату случаев, имеющих другие источники финансирования (отбор случаев по персонифицированным данным (код "1.4") и на основании сопоставления данных в реестрах (код "1.41"));

- посещения центров здоровья (не менее 10% посещений) (код "1.9").

4) Также в план-задание на проведение МЭЭ могут быть включены случаи, отобранные методом случайной выборки (код "1.11") и/или методом случайной выборки с использованием возможности выбора случаев по заданному признаку (или совокупности признаков) (код "1.10"):

- код медицинской услуги (МЭС, МКБ, посещений),

- несоответствие фактической длительности лечения нормативному сроку МЭС (менее заданного экспертом процента отклонения),

- код специальности,

- код врача-специалиста (для АПП),

- стоимость случая лечения (более заданного экспертом значения).

5) Отбор случаев в план-задание на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Нормативные объемы ЭКМП (целевой и тематической):

- не менее 1% от предъявленных талонов амбулаторного пациента (ТАП) в реестрах поликлиник (за экспертируемый период). Экспертизе подлежат все посещения в талоне,

- не менее 5% от предъявленных в реестрах случаев лечения в круглосуточных и дневных стационарах (за экспертируемый период).

6) Нормативные объемы ЭКМП должны выполняться СМО: в целом по страховой компании - в ежеквартальном режиме; в разрезе медицинских организаций - по итогам года.

Примечание: в медицинских организациях, где нормативное количество экспертных случаев в год для страховой компании не превышает 10 случаев по КСС и 100 ТАП по АПП ("малые объемы экспертиз"), плановый контроль объемов и качества медицинской помощи допустимо не проводить (за исключением обязательных экспертных случаев).

7) Отбор случаев для проведения целевой экспертизы проводится по следующим критериям (обязательные экспертные случаи):

- случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи (для круглосуточных стационаров - кроме досуточной летальности; для амбулаторно-поликлинической помощи - летальные исходы пациентов трудоспособного возраста (установленного законодательством РФ) при наличии предшествующих амбулаторных посещений в течение месяца (одного и более) (код "2.1");

- нелицензированные технологии (для круглосуточных стационаров) (код "2.2");

- два и более случая госпитализации в стационар по поводу одной и той же нозологии (МЭС) в течение 3-х месяцев (код "2.3"). В план-задание включаются все случаи госпитализаций, отобранные по данному признаку;

- два и более поступлений в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР) или отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) при одной госпитализации (код "2.4");

- для женских консультаций (беременные) - случаи наблюдения беременных с превышением суммарного количества посещений по законченным триместрам: по I триместру (срок беременности до 16 недель) > 3 посещений, по II триместру (срок беременности от 16 до 30 недель) > 5 посещений, по III триместру (срок беременности от 30 недель и более) > 6 посещений (код "2.5").

- письменные жалобы застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи в медицинской организации* (код "2.6");

- запросы правоохранительных органов* (код "2.7");

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений (по данным органов санитарно-эпидемиологического надзора)* (код "2.8");

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей* (код "2.9");

* Примечание: отбор данных случаев производится по персонифицированным данным.

Объем выборки для проведения целевой экспертизы определяется количеством обязательных экспертных случаев (случайная выборка не осуществляется).

8) Отбор случаев для проведения плановой (тематической) экспертизы

Количество, сроки и объемы экспертиз по тематическим признакам определяет ТФОМС (или СМО по согласованию с Фондом) на основании анализа показателей работы всех подразделений медицинских организаций за конкретный период*:

- показатели исполнения государственного (муниципального) задания;

- показатели работы койки в разрезе специальностей;

- показатели средней продолжительности лечения в КСС (СЗП) в разрезе специальностей;

- показатели (по уровням) стоимости 1 койко/дня (пациенто/дня) в разрезе специальностей;

- показатели структуры МЭС со среднетяжелым и тяжелым (осложненным) течением заболеваний в разрезе специальностей;

- показатель удельного веса расходов на медикаменты;

- показатели заболеваемости (общей, первичной);

- показатели досуточной летальности;

- данные мониторинга движения лекарственных средств в медицинских организациях.

* с учетом доли застрахованных в конкретной СМО, общего числа пролеченных больных в каждой медицинской организации за соответствующий период.

План-задание на проведение тематической экспертизы (код "2.10") формируется по конкретно заданным отделениям медицинских организаций в установленном объеме методом случайной выборки с использованием возможности выбора случаев по заданному признаку (или совокупности признаков):

- код медицинской услуги (МЭС, МКБ, посещений),

- несоответствие фактической длительности лечения нормативному сроку МЭС (менее заданного экспертом процента отклонения),

- код специальности,

- код врача-специалиста (для АПП),

- стоимость случая лечения (более заданного экспертом значения).

С целью выполнения нормативных объемов ЭКМП в план-задание на плановую экспертизу также включаются случаи оказания медицинской помощи, отобранные методом случайной выборки (код "2.11").

28. Организация проведения МЭЭ и ЭКМП

1) Оценка объемов и качества медицинской помощи осуществляется экспертами СМО, ТФОМС, которые имеют право проведения экспертизы в системе ОМС. Страховая медицинская организация (ТФОМС) имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи застрахованным, входящей в Территориальную программу ОМС.

2) Очные экспертные проверки (плановые и целевые) проводятся при наличии соответствующего предписания (распоряжения) руководителя СМО или ТФОМС, предварительное уведомление администрации медицинской организации не является обязательным.

3) Основанием для допуска экспертов СМО к проведению экспертизы в системе ОМС является план-задание, "удостоверение врача-эксперта" и "вкладыш к удостоверению врача-эксперта о допуске к сведениям, составляющим врачебную тайну".

4) Медицинская организация, в которой осуществляется экспертиза, обязана предоставить истории болезни вместе с заполненными "Медико-технологическими листами для круглосуточных стационаров и дневных стационаров всех типов" (МТЛ) - приложение N 1 к настоящему Положению, "Приложениями к "Медико-технологическим листам" круглосуточных стационаров для интенсивного этапа лечения" - приложение N 2 к настоящему Положению, амбулаторные карты, индивидуальные карты наблюдения беременных и другие документы, подтверждающие факт оказания медицинской услуги.

Медицинская документация как документ, удостоверяющий факт оказания медицинских услуг, должна быть представлена на экспертизу не позднее 5 рабочих дней с момента представления плана-задания. При изъятии судебными органами (или другими уполномоченными органами) историй болезни (амбулаторных карт) медицинская организация оставляет копии медицинской документации для проведения экспертизы.

5) Передача документации оформляется актом передачи/возврата медицинской документации с указанием NN медицинской документации, сроков передачи/возврата и подписей обеих сторон. Условия предоставления медицинской документации для проведения экспертизы определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым медицинской организацией со страховой медицинской организацией. Эксперт может использовать предоставленную медицинскую документацию для проведения экспертизы на срок не более 10 рабочих дней.

6) По итогам МЭЭ и ЭКМП в соответствии с инструкциями оформляются: "Сводный акт экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике" (приложение N 4 к настоящему Положению), "Акт экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов" (приложение N 5 к настоящему Положению), "Акт экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)" (приложение N 6 к настоящему Положению). При проведении экспертизы одного случая лечения (без ИЭЛ) результаты МЭЭ и ЭКМП оформляются одним "Актом экспертной оценки".

7) На основании заполненных "Актов" оформляются "Рекламации по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике" (приложение N 7 к настоящему Положению), "Рекламации по результатам экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов" (приложение N 8 к настоящему Положению) в 2-х экземплярах в соответствии с п.п. 31-33.

Примечания: В Рекламацию вносятся случаи после проведения всех видов экспертиз. По одному плану-заданию формируется только одна Рекламация.

8) Копии "Актов", на основании которых были сформированы рекламации, и рекламации подписываются полномочными представителями СМО и медицинской организации с указанием даты в срок до 25 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом (месяцем).

Один экземпляр "Актов" и рекламаций остается у СМО, второй экземпляр - в медицинской организации.

При отказе медицинской организации подписывать рекламацию на ней должна быть сделана соответствующая отметка.

29. Порядок согласования и обжалования результатов экспертизы

1) Медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней ознакомиться с предъявленной рекламацией и в случае несогласия с ней представить в СМО мотивированное письменное возражение в форме "Протокола разногласий" (приложение N 9 к настоящему Положению).

2) При отсутствии "Протокола разногласий" по представленной рекламации в течение 10 рабочих дней от входящей даты регистрации СМО применяет финансовые санкции в соответствии с данным "Положением" и действующим порядком оплаты медицинских услуг. "Протоколы разногласий", представленные в СМО позже установленного срока, рассмотрению не подлежат.

3) При наличии "Протокола разногласий", направленного в СМО в установленный срок, в течение следующих 5 рабочих дней СМО проводит повторную экспертизу (реэкспертизу) с привлечением другого эксперта, не принимавшего участие в первичной экспертизе (или комиссионно с участием главного эксперта), с оформлением нового "Акта", который представляется в медицинскую организацию.

4) Медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней ознакомиться с результатами повторной экспертизы.

5) В случае согласия медицинской организации с результатами повторной экспертизы СМО формирует окончательный вариант "Рекламации", который передается в медицинскую организацию и является основанием для применения финансовых санкций.

6) В случае непризнания результатов повторной экспертизы медицинской организацией составляется мотивированная "Справка о разногласии" в произвольной форме, в которой указывается суть разногласий, результаты первичной и повторной экспертиз. "Справка" представляется в ТФОМС для рассмотрения.

7) Особо сложные случаи могут быть рассмотрены на заседании Экспертной комиссии ТФОМС, решение которой является окончательным в системе ОМС. Рассмотрение экспертной комиссией ТФОМС проводится в течение 30 рабочих дней и оформляется решением. Работа Экспертной комиссии ТФОМС регламентируется "Положением об экспертной комиссии" (приложение N 5 к данному приказу).

8) По итогам повторной экспертизы, проведенной ТФОМС, (или решения Экспертной комиссии) в адрес СМО и МО направляются письма ТФОМС.

Сумма рекламации по итогам повторной экспертизы может быть изменена (уменьшена или увеличена). Окончательный вариант рекламации оформляется страховой медицинской организацией.

30. Порядок расчета и удержания суммы рекламации по результатам медико-экономической экспертизы

1) Амбулаторно-поликлиническая помощь

Сумма рекламации по конкретному экспертному случаю рассчитывается по формуле:

С рекл.мээ = С пред. - С экс. + С экс. х К, где

С пред. - сумма, предъявленная к оплате по реестру,

С экс. - сумма, подлежащая оплате, рассчитанная на основании данных "Сводного акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике". В случае смены кода посещения для расчета используется код посещения, указанный экспертом в "Акте"; в других случаях - код посещения, указанный в реестре. С экс.<=С пред.

К - рекламационный коэффициент по соответствующему экспертному признаку (таблица N 1).

Таблица N 1

N гр. Акта	Экспертный признак	Рекламационный коэффициент (К)
1	2	3
10	Необоснованное посещение	1,0
11	Отсутствие записи в амбулаторной карте	1,0
12	Отсутствие амбулаторной карты	1,0
13	Бюджетные технологии, др. источники финансирования	1,0
14	Дефекты оформления	0,1

С рекл.мээ не может превышать С пред.

2) Стационарная и стационарозамещающая помощь

Сумма рекламации по конкретному экспертному случаю рассчитывается по формуле:

+

+

, где

- сумма, предъявленная к оплате в реестре по соответствующему этапу и условиям оказания медицинской помощи.

- сумма, подлежащая оплате за экспертируемый этап оказания медицинской помощи, рассчитанная на основании данных "Акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационаров всех типов" и/или "Акта экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)" в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области.

В случае смены кода МЭС для расчета используется код по результатам экспертизы, указанный в "Акте", в других случаях - код МЭС, указанный в реестре.

<=

- рекламационный коэффициент по соответствующему экспертному признаку в соответствии с таблицей N 2.

Таблица N 2

коды граф N 12 Акта (ксс,сзп) и N 8 Акта (иэл)	Экспертный признак	Рекламационный коэффициент (К)
1	2	3
1	Отсутствие истории болезни	1,0
2	Бюджетные технологии, др. источники финансирования	1,0
3	Необоснованное оформление 2-х МТЛ	1,0
4	Дефекты оформления	0,1
6	Необоснованное превышение длительности лечения	1 - Дэ/Дн, где Дэ - количество дней, необоснованно принятых к оплате, Дн - нормативная длительность лечения по МЭС.
7	Неподтвержденные к/дни

С рекл.мээ не может превышать С пред.

31. Порядок расчета и удержания суммы рекламации по результатам экспертизы качества медицинской помощи

1) Амбулаторно-поликлиническая помощь

Сумма рекламации по конкретному экспертному случаю (посещению) рассчитывается по формуле:

, где

С пред. - сумма, предъявленная к оплате по реестру,

С экс. - сумма, подлежащая оплате по результатам экспертизы, рассчитанная на основании данных "Сводного акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике". В случае смены кода посещения для расчета используется код посещения, указанный экспертом в "Акте"; в других случаях - код посещения, указанный в реестре.

С экс.<=С пред.

Кi - рекламационный коэффициент по соответствующему коду дефекта в соответствии с таблицей 3.

Кi<=1.

Таблица N 3

Код дефекта графа N 21 Акта (апп)	Наименование дефекта	Рекламационный коэфф-т (Кi)
1	2	3
1000	Дефекты обследования	0,5
	Дефекты лечения
2010	- несвоевременность, неполный объем	0,5
2020	- неадекватное лечение, лечение не проведено	0,5
3000	Несвоевременный, недостоверный диагноз	0,3
	Нерациональная тактика
4010	- отсутствие или несвоевременность консультативной помощи	0,5
4020	- несвоевременное направление на госпитализацию	0,5
5000	Дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья пациента и/или удлинению сроков лечения	1,0

С рекл.экмп не может превышать С пред.

2) Стационарная и стационарозамещающая помощь

Сумма рекламации по конкретному экспертному случаю (в круглосуточном стационаре, РАО, дневном стационаре) рассчитывается по формуле:

=

х

+

, где

- сумма, предъявленная к оплате в реестре по соответствующему этапу и условиям оказания медицинской помощи.

- сумма, подлежащая оплате за экспертируемый этап оказания медицинской помощи, рассчитанная на основании данных "Акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационаров всех типов" и/или "Акта экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)" в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Свердловской области.

В случае смены кода МЭС/синдрома для расчета используется код по результатам экспертизы, указанный в "Акте", в других случаях - код МЭС/синдрома, указанный в реестре. Фактическая длительность лечения рассчитывается по формуле:

Дф=Др-Дэ, где

Др - длительность лечения, указанная в реестре,

Дэ - количество дней, необоснованно принятых к оплате (графы N N 32, 33 "Акта экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в круглосуточных стационарах и дневных стационаров всех типов" и графа N 24 "Акта экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)".

<=

- рекламационный коэффициент по УКЛ.

Для законченного случая лечения:

=1, если УКЛ>0,8.

=УКЛ, если УКЛ<=0,8,

Методика расчета УКЛ представлена в подпунктах 3) и 4).

Для незаконченного случая лечения:

=1

В случае летального исхода:

= К1хК2хК3, где

К1, К2 , К3 - понижающие коэффициенты, методика расчета которых приведена в подпункте 5).

- рекламационный коэффициент по соответствующему коду дефекта в соответствии с таблицей N 4. всегда <= 1.

Таблица N 4

Коды дефектов граф N 31 Акта (ксс, сзп и N /22Акта (иэл)	Наименование дефекта	Рекл. коэф. (Кд)
1	2	3
1100	Повторная госпитализация вследствие дефектов в оказании медицинской помощи при первичной госпитализации (невыполнение МЭС, преждевременная выписка)	0,5
2100	Непрофильная плановая госпитализация для специализированных отделений городских и областных медицинских учреждений	0,2
3100	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения и выписка (при отсутствии положительной динамики в состоянии больного, стабилизации клинико-лабораторных показателей и т.п.) (кроме документально оформленных случаев отказа больного от лечения)	0,5
4100	Ненадлежащее качество оказания медицинских услуг, приведшее к ухудшению состояния застрахованного	1,0
5100	Наличие заболевания и осложнения, возникшего в период пребывания пациента в медицинской организации по вине медицинских работников, потребовавшее оказание дополнительных медицинских услуг (развитие ятрогенной патологии)	1,0
6100	Дефекты ведения больного при экстренной госпитализации (отсутствие своевременных адекватных лечебно-диагностических медицинских услуг и/или динамического наблюдения)	0,2
7100	Нарушение преемственности в лечении (несвоевременный перевод в РАО, соответствующее профильное или специализированное отделение)	0,5
8100	Дефекты ведения больного в сочетании с летальным исходом*	1,0

* подтвержденные судебно-медицинской экспертизой или экспертным заключением патологоанатома.

С рекл. экмп не может превышать

3) Методика расчета показателя "уровня качества лечения" (УКЛ) в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов

УКЛ - это усредненный оценочный коэффициент, отражающий степень выполнения МЭС при законченном случае лечения и определяющий "медицинскую составляющую" рекламации при значении ниже допустимого (т.е. <= 0,8).

УКЛ рассчитывается на законченные случаи лечения (код 1 "выписан" графы 23 "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в круглосуточных стационарах и дневных стационарах всех типов") в соответствии с таблицей N 5. При отсутствии МЭС УКЛ не подсчитывается.

УКЛ=(ДМ+ОД1+ОД2+ОД3+ЛМ+ИЛ)/2

Таблица N 5

Шкала оценки
выполнения диагностических мероприятий (ДМ) согласно стандарту обследования по МЭС

Графа N 13 (коды)	Степень выполнения ДМ	Показатель ДМ для расчета УКЛ
1	2	3
1	весь объем обследования	0,4
2	малоинформативные исследования	0,1
3	частичный объем	0,2
4	незначительные упущения	0,3
5	обследование не проведено	0

Шкала оценки
лечебных мероприятий (ЛМ) согласно стандарту лечения по МЭС

Графа N 16 (коды)	Степень выполнения ЛМ	Показатель ЛМ для расчета УКЛ
1	2	3
1	весь объем лечения	0,3
2	симптоматическое лечение	0,1
3	неполный объем	0,2
4	незначительные упущения	0,25
5	лечение не проведено	0
7	неадекватное лечение	0

Шкала оценки исхода лечения (ИЛ)

Графа N 20 (коды)	Исход	Показатель ИЛ для расчета УКЛ
1	2	3
1	выздоровление (ремиссия)	1,0
2	улучшение	0,75
3	ухудшение	0
4	без перемен	0,25
5	смерть	0
6	без перемен при непрерывно прогрессирующем течении заболевания	0,6

Шкала оценки диагноза (ОД)

Графы 24-26 (коды)	Оценка диагноза (ОД)	Показатель ОД для расчета УКЛ
1	2	3
	Оценка достоверности диагноза (ОД1)
1	достоверный	0,15
2	недостоверный	0
	Оценка своевременности диагноза (ОД2)
1	своевременный	0,1
2	несвоевременный	0
	Оценка полноты диагноза (ОД3)
1	полный	0,05
2	неполный	0

4) Методика расчета УКЛ на интенсивном этапе лечения

УКЛ рассчитывается только на законченный случай лечения. Законченными случаями лечения в РАО считаются: выписан, переведен в другое отделение (коды 1,2 графы 21 "Акта экспертной оценки объема и качества оказания медицинских услуг в ОАР (ОРИТ)" - приложение N 6)

УКЛ=(ДМ+ОМ+ЛМ+ИЛ)/2

Таблица N 6

Шкала оценки
выполнения диагностических мероприятий (ДМ) согласно стандарту обследования реанимационного синдрома

Графа 10 (коды)	Степень выполнения ДМ	Показатель ДМ для расчета УКЛ
1	2	3
1	весь объем обследования	0,3
2	незначительные упущения	0,25
3	частичный объем	0,15
4	малоинформативные исследования	0,1
5	обследование не проведено	0

Шкала оценки
мониторинга (ОМ) согласно стандарту мониторинга реанимационного синдрома

Графа 13 (коды)	Степень выполнения стандарта мониторинга	Показатель ОМ для расчета УКЛ
1	2	3
1	весь объем обследования	0,1
2	частичный объем	0,05
3	мониторинг не проведен	0

Шкала оценки
лечебных мероприятий (ЛМ) согласно стандарту лечения реанимационного синдрома

Графа 16 (коды)	Степень выполнения ЛМ	Показатель ЛМ для расчета УКЛ
1	2	3
1	весь объем лечения	0,6
2	симптоматическое лечение	0,25
3	неполный объем	0,4
4	незначительные упущения	0,5
5	лечение не проведено	0
7	неадекватное лечение	0

Шкала оценки исхода интенсивного этапа лечения (ИЛ)

Графа 20 (коды)	Исход	Показатель ИЛ для расчета УКЛ
1	2	3
1	клинико-лабораторное улучшение	1,0
2	клиническое улучшение	0,8
3	без перемен	0,5
4	ухудшение	0,3
5	смерть	0

5) Методика расчета понижающего коэффициента при ЭКМП летального исхода

При проведении экспертизы летального исхода в обязательном порядке рассчитывается коэффициент К1. Расчет коэффициентов К2 и К3 производится только при наличии всех необходимых данных в протоколе патолого-анатомического заключения летального случая.

Таблица N 7

N п/п	Критерии качества	Наименование признака	Понижающий коэффициент
1	2	3	4
К1	Диагноз	А. 1. Однозначный 2. Неоднозначный Б. 1. Достоверный 2. Недостоверный В. 1. Своевременный 2. Несвоевременный Г. 1. Полный 2. Неполный Д. Формально: 1. Логичный 2. Нелогичный	0 0,15 0 0,4 0 0,2 0 0,1 0 0,05
К2	Аналитическое сопоставление клинического и патолого-анатомического диагноза	А. Основное заболевание: 1. совпадение 2. расхождение Б. Комбинированная патология: 1. совпадение 2. расхождение В. Непосредственная причина смерти: 1. совпадение 2. расхождение Г. Сопутствующая патология: 1. совпадение 2. расхождение	0 0,25 0 0,25 0 0,35 0 0,05
К3	Значение расхождения для исхода заболевания	Категория: 1 категория 2 категория 3 категория	1,0 0,95 0,8

32. Порядок расчета и удержания итоговой суммы рекламации

Итоговая сумма рекламации по результатам МЭЭ и ЭКМП рассчитывается по формуле:

С рекл. итог. = С рекл. мээ + С рекл. экмп., но не более С пред.