Приложение N 2. Приложение к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения

Приложение N 2
К "Положению о вневедомственной
экспертизе качества медицинской
помощи в системе ОМС на
территории Свердловской области"

Приложение
к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения

Код МО _________________________ Код ОАР(ОРИТ) _______________________

Номер истории болезни	Полис: серия, номер	Ф.И.О. пациента, пол (м/ж), дата рождения	Интенсивный этап лечения (ИЭЛ)
			Код ведущего синдрома	Код МКБ-10 на ИЭЛ	Дата поступления в ОАР/ОРИТ	Дата окончания пребывания в ОАР/ОРИТ	Выполнение стандарта лечения	Результат ИЭЛ	Медицинские технологии	Продолжительность применения медицинских технологий
1	2	3	4	5	6	7	16	21	25	26
			1.1, 1.2 2 3 4.1, 4.2 5 6.1, 6.2 7				1 - весь объем 2 - симптоматическое лечение 3 - неполный объем 4 - незначительные упущения 5 - лечение не проведено 7 - неадекватное лечение	1 - выписан 2 - перевод в др. отделение 3 - перевод в ОАР др. учреждения 4 - уход (самовольный или с разрешения) 5 - смерть	1 - ИВЛ 2 - гемодиализ

Ф.И.О. лечащего врача (разборчиво)	Зав. отделением
Подпись	Подпись

Примечание: нумерация граф 1-7, 16, 21 дана аналогично графам "Акта экспертной оценки объема и качества медицинской помощи в ОАР (ОРИТ)"

Инструкция
по заполнению "Приложения к "Медико-технологическому листу" круглосуточного стационара для интенсивного этапа лечения"

Графа N 1 (Номер истории болезни) - вписывается N истории болезни.

Графа N 2 (Полис: серия, номер) - вписывается серия и номер страхового полиса ОМС, выданного на территории РФ.

Графа N 3 (ФИО больного, пол, дата рождения) - вписывается фамилия, имя, отчество больного, пол и дата рождения.

Графа N 4 (Код ведущего синдрома) - обводится один из кодов, определяющий показания для госпитализации в ОАР/ОРИТ, тяжесть состояния больного и основные финансовые затраты на лечение:

Код ведущего синдрома	Наименование синдрома
1	Острая сердечно-сосудистая недостаточность:
1.1	Острая сердечная недостаточность
1.2	Острая сердечно-сосудистая недостаточность (некардиогенный шок)
2	Острая дыхательная недостаточность
3	Синдром системного воспалительного ответа
4	Острая почечная недостаточность:
4.1	Острая почечная недостаточность без применения гемодиализа
4.2	Острая почечная недостаточность с использованием гемодиализа
5	Острая печеночная недостаточность
6	Острая церебральная недостаточность:
6.1	Острая церебральная недостаточность среднетяжелой степени
6.2	Острая церебральная недостаточность тяжелой и крайне тяжелой степени
7	Послеоперационный синдром

Графа N 5 (Код МКБ на ИЭЛ) - вписывается код МКБ заболевания, установленного на момент пребывания в ОАР/ОРИТ.

Графа N 6 (Дата поступления в ОАР/ОРИТ) - вписывается дата поступления больного в отделение анестезиологии и реанимации.

Графа N 7 (Дата окончания пребывания в ОАР/ОРИТ) - вписывается дата выписки, перевода больного из отделения анестезиологии и реанимации в другое отделение (либо дата перевода в другое медицинское учреждение, либо дата смерти, либо дата самовольного ухода).

Графа N 16 (Выполнение стандарта лечения):

код 1 (весь объем) - ставится в случае выполнения всех лечебных мероприятий, перечисленных в стандарте лечения данного ведущего синдрома с учетом состояния больного;

код 2 (симптоматическое лечение) - ставится в случае назначения лекарственных средств, не влияющих на устранение или уменьшение основных клинических симптомов реанимационного синдрома;

код 3 (неполный объем) - ставится в случае невыполнения стандарта лечения реанимационного синдрома (менее 50% базового курса), требующегося для достижения критериев качества на ИЭЛ;

код 4 (незначительные упущения) - ставится в случае, когда невыполнение некоторых лечебных мероприятий при терапии реанимационного синдрома не повлияло на достижение критериев качества на ИЭЛ;

код 5 (лечение не проведено) - ставится в случае невыполнения обязательного стандарта лечения реанимационного синдрома, либо в случае отсутствия реанимационной карты, листа назначения на интенсивном этапе лечения и /или отсутствия отметок о выполнении назначенного лечения;

код 7 (неадекватное лечение) - ставится:

1) при наличии дефектов выполнения стандарта лечения, нарушений принципов клинической фармакотерапии и доказательной медицины, приведших к неблагоприятным последствиям;

2) при одновременном необоснованном назначении нескольких лекарственных средств, при взаимодействии которых могут возникнуть нежелательные эффекты.

Графа N 21 (Результат ИЭЛ):

код 1 (выписан) - законченный случай лечения для интенсивного этапа ставится в случае, когда больной либо выписан из ОАР, либо переведен в другое МУ (не в ОАР) для завершения лечения;

код 2 (перевод в другое отделение) - законченный случай, ставится в случае, когда больной при наличии объективных данных, подтверждающих ликвидацию нарушений жизненно важных функций, переводится в другое отделение данного медицинского учреждения для дальнейшего лечения;

код 3 (переведен в ОАР другого МУ) - ставится в случае, когда больной переведен в ОАР другого медицинского учреждения для продолжения интенсивного этапа лечения при недостижении критериев качества на ИЭЛ в данном медицинском учреждении;

код 4 (уход самовольный или с разрешения) - незаконченный случай, ставится в случае недостижения критериев качества на ИЭЛ в связи с уходом больного из ОАР, при этом следует оценивать наличие и соблюдение правил оформления "Информированного добровольного согласия (отказа) гражданина на медицинское вмешательство";

код 5 (смерть) - незаконченный случай.

Графа N 25 (Медицинские технологии) - отмечается необходимый код в случаях применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) или гемодиализа.

Графа N 26 (Продолжительность применения медицинских технологий - если больному применяли искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), вписать количество дней, в течение которых больной был на ИВЛ. При продолжительности ИВЛ менее суток - указать 1 день. Если проведен гемодиализ, напротив кода 2 графы N 26 указать количество сеансов.