Приложение N 3. Форма предоставления оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Приложение N 3
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области и директора ТФОМС
от 29 марта 2012 г. N 299-п/116

Форма
предоставления оперативной (ежемесячной) информации о проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Наименование медицинской организации	Численность детей, подлежащих диспансеризации согласно плану-графику, утвержденному данным приказом			Численность детей, фактически прошедших диспансеризацию			Количество законченных случаев, переданных на оплату
Месяц проведения диспансеризации
	0-4 года	5-17 лет	всего	0-4 года	5-17 лет	всего	0-4 года	5-17 лет	всего
Всего

1. Указать причины различий между численностью подлежащих осмотрам и фактически осмотренных (если таковое будут иметь место);

2. Указать причины различий между численностью осмотренных и переданных на оплату (если таковое будет иметь место)