Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 26 июля 2012 г. N 823-п "О сведениях, передаваемых медицинскими организациями при выборе гражданином медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Формы заявлений о выборе медицинской организации
Приложение N 1. Формы заявлений о выборе медицинской организации
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 26 июля 2012 г. N 823-п
Форма заявления 1
|
|
Главному врачу (руководителю) ______________________________________ ______________________________________ (наименование медицинской организации) ______________________________________ ______________________________________ (адрес медицинской организации) от ___________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. полностью) |
|||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол - М/Ж)
подтверждаю выбор ________________________________________________________, (полное наименование медицинской организации)
а также участкового врача ___________________________________________________ (Ф.И.О. врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики - нужное подчеркнуть)
Полис ОМС: N ______________________________________________________________ (1 - полис старого образца, 2 - временное свидетельство, 3 - полис единого образца - нужное подчеркнуть)
выдан страховой медицинской организацией _________________________________________________________________________ (название страховой медицинской организации)
"____" _____________________ г. (дата выдачи полиса)
Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ (адрес проживания по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации - нужное подчеркнуть)
Место и дата регистрации (если имеется) _______________________________________ Находится на обслуживании в медицинской организации __________________________ (название медицинской организации) расположенной по адресу ____________________________________________________ (адрес медицинской организации) Не находится на обслуживании в медицинской организации (подчеркнуть, если не находится на обслуживании в медицинской организации). Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) ____________________________: серия ______________ N ________________, выдан "___" _______________________ г. _________________________________________________________________________ (название органа, выдавшего документ) Контактный телефон ________________________________________________________ Личная подпись ____________________________ "____" _____________ 2___ г.
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Зарегистрировать с "____" _______________ 20__ г. Отказать в регистрации в связи ______________________________________________ _________________________________________________________________________
| ||||
|
_______________ (подпись) |
___________________________ (Ф.И.О. главного врача) |
|||
|
"____" _______________ 20__ г. М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки | ||||
|
"____" _______________ 20__ г.
| ||||
|
Получил копию заявления |
____________ (подпись) |
__________________________ (Ф.И.О.) |
||
Форма заявления 2
|
|
Главному врачу (руководителю) ______________________________________ ______________________________________ (наименование медицинской организации) ______________________________________ ______________________________________ (адрес медицинской организации) от ___________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. полностью)
|
||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, __________________________________________________, прошу зарегистрировать (фамилия, имя, отчество)
гражданина _______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол - М/Ж)
законным представителем которого я являюсь: __________________________________ _________________________________________________________________________ (указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя) в ________________________________________________________________________, (полное наименование медицинской организации) участковый врач ___________________________________________________________ (Ф.И.О. врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики - нужное подчеркнуть) Полис ОМС: N ______________________________________________________________ (1 - полис старого образца, 2 - временное свидетельство, 3 - полис единого образца - нужное подчеркнуть) выдан страховой медицинской организацией _________________________________________________________________________ (название страховой медицинской организации) "____" _____________________ г. (дата выдачи полиса)
Гражданство _______________________________________________________________ Место рождения ____________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ (адрес проживания по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации - нужное подчеркнуть) Место и дата регистрации (если имеется) _______________________________________ Находится на обслуживании в медицинской организации __________________________ (название медицинской организации) расположенной по адресу ___________________________________________________ (адрес медицинской организации) Не находится на обслуживании в медицинской организации (подчеркнуть, если не находится на обслуживании в медицинской организации). Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность) ____________________________: серия ___________ N __________________, выдан "___" _______________________ г. _________________________________________________________________________ (название органа, выдавшего документ) Личная подпись представителя ______________________________________________ Контактный телефон представителя ___________________________________________
РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:
Зарегистрировать с "___" ___________ 20__ г. Отказать в регистрации в связи ______________________________________________
| |||
|
_______________ (подпись)
|
_____________________________ (Ф.И.О. главного врача) |
||
|
"_____" _______________ 20__ г. М.П.
По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки "____" _______________ 20__ г. | |||
|
Получил копию заявления |
____________ (подпись) |
___________________________ (Ф.И.О.) |
|