Приложение N 3. Форма заявления о признании многодетной семьи нуждающейся в жилых помещениях

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о признании многодетной семьи нуждающейся в жилых помещениях

В ______________________________ (наименование ________________________________ уполномоченного органа) от _____________________________ _______________________________ , (фамилия, имя, отчество супругов многодетной семьи) ________________________________ ________________________________

Заявление Прошу признать мою многодетную семью нуждающейся в жилых помещениях в целях предоставления социальных выплат для строительства жилых помещений в связи с _______________________________________________________________________ (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору _______________________________________________________________________ социального найма или на праве собственности; обеспеченность общей площадью жилого _______________________________________________________________________ помещения на одного члена семьи не более 10 кв.м; проживание в помещении, признанном _______________________________________________________________________ непригодным для проживания; проживание в квартире, занятой несколькими семьями, _______________________________________________________________________ если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой _______________________________________________________________________ хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним в одной _______________________________________________________________________ квартире невозможно, при отсутствии иного жилого помещения по договору _______________________________________________________________________ социального найма или на праве собственности) Моя семья состоит из _____________________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: заявитель ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; супруг(-а) _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________; дети: __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, _______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________. Совместно со мной проживают другие члены семьи: ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; ______________________________________________________________________ , (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________ ; ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, _______________________________________________________________________ год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________. Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6

Примечание: если собственность совместная, указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; если собственность долевая, указывается доля заявителя или членов его семьи; если собственность передана в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, указать дату их совершения) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации ___________________________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать отдел по жилищной политике об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания меня нуждающимся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. "___" _________ 20___ г. ________________________________ (подписи заявителя _________________________________ и всех дееспособных _________________________________ членов семьи)