Приложение 2. Методические рекомендации по оказанию противотуберкулезной помощи населению учреждениями первичной медицинской помощи Свердловской области

Приложение 2
к приказу МЗ СО
от 14 августа 2012 г. N 910-п

"Методические рекомендации
по оказанию противотуберкулезной помощи населению учреждениями первичной медицинской помощи Свердловской области"

Функциональные обязанности специалистов, ответственных за организацию оказания медицинской помощи больным туберкулезом

Медицинские работники учреждений первичной медицинской помощи (амбулаторий, ФАПов, пунктов общей врачебной практики, учреждений общей лечебной сети):

1. Ежегодный 100% охват профилактическими осмотрами на туберкулез лиц, состоящих на диспансерном учете и относящихся к группам повышенного риска заболевания туберкулезом.

2. Проведение профилактических флюорографических осмотров всех лиц, подлежащих обязательному обследованию на туберкулез, по месту постоянной регистрации или работы.

3. Проведение профилактических флюорографических осмотров населения, не входящего в перечень лиц, подлежащих обязательному обследованию на туберкулез в связи с профессией, и групп повышенного риска заболевания туберкулезом, не менее 75% от общей численности.

4. Внесение в медицинскую документацию (для лиц, подлежащих обязательному обследованию на туберкулез в связи с профессией, в медицинские книжки) записи с заключением о результатах флюорографического осмотра.

5. Выполнение бактериоскопического исследования мазка мокроты всем лицам, выделяющим мокроту: обратившимся в поликлинику, нетранспортабельным больным, больным с ХОБЛ; исследование мочи на микобактерии туберкулеза у лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями мочеполовой системы.

6. Участие в контролируемом лечении больных туберкулезом, проживающих на территории, обслуживаемой учреждением первичной медико-санитарной помощи.

Врач-фтизиатр:

1. Контроль за составлением плана и проведением рентгенофлюорографического обследования населения на туберкулез в разрезе терапевтических участков, ОВП, ФАПов, в том числе в группах риска по туберкулезу.

2. Контроль полноты охвата рентгенофлюорографическим обследованием лиц, подлежащих обязательному осмотру на туберкулез в связи с профессией.

3. Обследование на туберкулез всех вновь принимаемых на работу и работающих в противотуберкулезных учреждениях сотрудников.

4. Дообследование всех лиц, у которых при рентгенофлюорографическом осмотре выявлены симптомы, подозрительные на туберкулез, в тубдиспансерах (тубкабинетах) по месту их постоянной или временной регистрации.

5. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья больных туберкулезом, контактирующих с ним лиц и лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, состоящих на учете в тубучреждениях, с проведением необходимого обследования и оздоровления.

6. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях, связанных с заболеванием туберкулезом.

7. Своевременная консультация и госпитализация больных туберкулезом в установленном порядке.

8. Проведение диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

9. Выдача листка нетрудоспособности в соответствии с нормативными документами по экспертизе временной нетрудоспособности и направление больных на медико-социальную экспертизу.

10. Организация медико-социальной помощи совместно с органами социальной защиты инвалидам, больным хроническими формами туберкулеза.

11. Оказание консультативной помощи семье больного туберкулезом по вопросам:

- иммунопрофилактики туберкулеза;

- подготовки детей к детским дошкольным учреждениям, школе;

- химиопрофилактики и противорецидивного лечения туберкулеза.

12. Своевременная передача информации о всех впервые выявленных случаях заболевания и рецидивах туберкулеза на курируемой территории в территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Свердловской области и проведение документов этих пациентов через заседание ЦВКК ГБУЗ СО ПТД.

13. Контроль за своевременным направлением в территориальное управление Роспотребнадзора экстренных извещений на больных туберкулезом с впервые установленным бактериовыделением.

14. Соблюдение противоэпидемического режима в противотуберкулезных учреждениях.

15. Расчет потребности и составление заявки на туберкулин и ДИАСКИНТЕСТ, необходимых для диагностических целей.

16. Участие в работе жилищных комиссий по решению вопросов выделения изолированной жилой площади больным туберкулезом - бактериовыделителям.

17. Обучение медицинского персонала поликлиник технике проведения туберкулинодиагностики и вакцинации БЦЖ, ежегодная переаттестация персонала с выдачей документа на право проведения туберкулиновых проб и прививок БЦЖ (Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 г. N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации").

18. Контроль за проведением общей лечебной сетью туберкулинодиагностики среди детей и подростков.

19. Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, которые включают в себя обеспечение:

19.1. госпитализации больных в плановом порядке и по эпидпоказателям, их лечение в стационарах и в амбулаторных условиях;

19.2. подачи заявок на проведение заключительной дезинфекции в дезстанцию или дезотделение территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Свердловской области;

19.3. обследования и наблюдения за лицами из контакта с больными, выделяющими МБТ;

19.4. контроля за организацией вакцинации и ревакцинации БЦЖ неинфицированных детей;

19.5. контроля за изоляцией от больного детей, привитых вакциной БЦЖ, на период выработки иммунитета;

19.6. контроля за изоляцией детей из очага туберкулезной инфекции в специализированные детские учреждения;

19.7. первичного обследования очага туберкулезной инфекции, определения принадлежности очага к той или иной группе эпидопасности, динамическое эпидемиологическое наблюдение за очагом;

19.8. снабжения больных активным туберкулезом органов дыхания плевательницами, дезсредствами, обучение лиц, проживающих в очаге, проведению текущей дезинфекции при туберкулезе;

19.9. проведения совместно с медицинскими учреждениями первичной медицинской помощи в анализе запущенных случаев туберкулеза и смерти от него лиц, с не зарегистрированным при жизни активным туберкулезом.

20. Формирование и работоспособность базы данных на всех больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях.

21. Составление годовых отчетов о больных туберкулезом (ф. N 30; ф. N 33; ф. N 12; ф. N 14, ф. N 2-ТБ, N 7-ТБ, N 8-ТБ, N 10-ТБ).

22. Проведение по итогам работы за год ретроспективного анализа эпидемической ситуации по туберкулезу.

23. Соблюдение правил охраны труда и техники безопасности.

Руководителям ГБУЗ СО нетуберкулезного профиля:

1. Составление и обеспечение выполнения комплексных планов мероприятий и целевых программ по борьбе с туберкулезом (в т.ч. планов профилактических рентгенофлюорографических осмотров населения, проведения туберкулиновых проб, ДИАСКИНТЕСТА и прививок БЦЖ) совместно с территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Свердловской области.

2. Регулярное заслушивание на медицинских советах ответственных лиц о выполнении действующих директивных документов по борьбе с туберкулезом.

3. Решение вопросов совместно с территориальным отделом Управления Роспотребнадзора по Свердловской области об отстранении от работы больных туберкулезом, относящихся к контингентам, подлежащим обязательному обследованию на туберкулез в связи с профессией.

4. Обеспечение подготовки специалистов учреждений здравоохранения по вопросам своевременного выявления лиц, подозрительных на туберкулез, диагностики, лечения, эпидемиологии и профилактики туберкулеза.

5. Систематическое проведение анализа эпидемической ситуации по туберкулезу и эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий.

Организация системы выявления туберкулеза в учреждениях первичной медицинской помощи Свердловской области

Организация работы регистратуры поликлиники, направленная на выявление больных туберкулезом.

Цель работы регистратуры: распределение потоков пациентов, информации и документов в поликлинике, которое обеспечивает своевременное выявление и регистрацию больных туберкулезом среди обратившегося в поликлинику населения.

Задачи:

1. Оценить, имеются ли у посетителя поликлиники явные признаки туберкулеза (кашель, кровохаркание, боли в грудной клетке, потеря веса, лихорадка).

2. Направить пациента к медработнику и/или флюорографический кабинет в соответствии с установленными алгоритмами.

Алгоритмы действий на этапе регистратуры: регистратор оценивает любого обратившегося к нему посетителя по наличию у него жалоб и внешних признаков туберкулеза.

Если посетитель миновал регистратуру и обращается к медицинскому персоналу других структурных подразделений поликлиники с вопросами, находящимися в компетенции регистратора, то такого посетителя персонал направляет в регистратуру.

Осуществив в картотеке поиск амбулаторной карты, регистратор просматривает ее на предмет наличия отметки о дате последнего рентгенофлюорографического обследования. В соответствии с нормативными документами, регламентирующими периодичность прохождения профилактических рентгенофлюорографических осмотров населением, регистратор определяет необходимость очередного флюорографического обследования. В случае отсутствия отметки о флюорографическом обследовании за период более 2-х лет он направляет пациента на консультацию к врачу для определения показания к направлению больного во флюорографический кабинет.

Алгоритм работы регистратора поликлиники по организации маршрута посетителя для выявления туберкулеза (маршрут посетителя поликлиники общей лечебной сети)

/-------------\               /---------------------------------\

|   Приход    |--------------|      Изложение посетителем      |

| посетителя  |               |   регистратору своей проблемы   |

|в поликлинику|               \---------------------------------/

\-------------/                               |       /---------------------\

                                              |       |Наличие кашля,       |

                                                  /--|кровохарканья,       |

/-----------------------------\               /\   |  |боли в грудной клетке|

|      Выдать салфетку и      |      Да      /  \--/  \---------------------/

|рекомендовать прикрывать рот |------------/  ? \

|       во время кашля        |             \    /

\-----------------------------/              \  /

              |      /-----------\            \/Нет   /---------------\

              |    /-|Признаки ТБ|            |       |Наличие отметки|

                  | \-----------/                /--|о прохождении  |

              /\   |                          /\   |  |флюорографии   |

             /  \--/                         /  \--/  \---------------/

       /-----\? /------\               /----/ ?  \-----\

       |      \/       |               |    \    /     |

       |               |               |     \  /      |

       |Нет            |Да           Да|      \/       |Нет

/-------------\  /------------\    /---------\  /---------------\

|Талон к врачу|  |   Талон    |    |  Талон  |  |     Талон     |

| и в кабинет |  | в кабинет  |    | к врачу |  |   к врачу и   |

|доврачебного |  |доврачебного|    \---------/  |  направление  |

|   приема    |  |   приема   |        |        |на флюорографию|

\-------------/  \------------/        |        \---------------/

/-----------------------------\    /----------------------------\

| Кабинет доврачебного приема |    |        Прием врача         |

\-----------------------------/    \----------------------------/

Если в амбулаторной карте имеется отметка об очередном флюорографическом обследовании, но у пациента имеется кашель, ему выдаются талон на прием к врачу и направление в кабинет доврачебного приема, где средний медицинский работник определяет наличие или отсутствие других признаков туберкулеза. В случае выявления дополнительных признаков, таких, как кашель продолжительностью более 2-х недель, потеря веса, лихорадка, слабость, наличие потливости по ночам и кровохарканья, работник кабинета доврачебного приема решает вопрос о консультации пациента у фтизиатра тубкабинета или территориального противотуберкулезного диспансера, врача-инфекциониста, участкового терапевта или врача общей практики, к которым пациент может попасть немедленно.

При отсутствии симптомов, подозрительных на туберкулез, работник кабинета доврачебного приема ставит отметку о посещении кабинета и направляет пациента на прием к врачу, к которому был выдан талон в регистратуре.

Важным моментом в деятельности регистратора является выявление посетителей с кашлем и направление их на флюорографическое обследование или в кабинет доврачебного приема.

Выявление больных активным туберкулезом на приеме у врача учреждений первичной медицинской помощи (амбулаторий, ФАПов, пунктов общей врачебной практики, учреждений общей лечебной сети)

Настороженность врача учреждения первичной медико-санитарной помощи в отношении туберкулеза и клинические знания составляют основу эффективной деятельности указанных учреждений на данном этапе. Согласно Санитарно-эпидемиологическим правилам СП 3.1.1295-ОЗ "Профилактика туберкулеза", выявление больных туберкулезом осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники ЛПУ и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью. При обращении в поликлиническое учреждение пациентов с симптомами, указывающими на возможное заболевание туберкулезом, им назначают проведение обязательного диагностического минимума (ОДМ).

Цель данного этапа - распознавание признаков туберкулеза и своевременное выявление больных с активным туберкулезом, обратившихся к врачу учреждения первичной медико-санитарной помощи с жалобами, подозрительными на туберкулез, а также использование имеющейся в распоряжении учреждения лабораторно-инструментальной базы для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза "туберкулез" путем проведения определенного набора клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований.

Объектом обследования на этом этапе являются лица, обратившиеся в ЛПУ с симптомами, подозрительными на наличие туберкулеза.

Задачи этапа:

1. Сбор информации о пациенте (опрос, клинический осмотр со сбором жалоб и эпиданамнеза).

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1. Проведение дифференциальной диагностики, доступной в амбулаторно-поликлиническом учреждении, для подтверждения предполагаемого диагноза туберкулеза.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Определение перечня необходимых и достаточных в каждом конкретном случае лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения предполагаемого диагноза туберкулеза.

4. Организация забора биологического материала у пациента (3-кратное исследование мокроты или другого материала на наличие кислото-устойчивых микобактерий (КУМ).

5. Проведение назначенных исследований в установленные сроки с предоставлением врачу, направившему больного на обследование, результатов этих исследований.

6. Обучение специалистами головного противотуберкулезного учреждения территории персонала учреждений первичной медико-санитарной помощи технологии забора биологического материала (мокроты), персонала лаборатории в отношении проведения микроскопического исследования мокроты на наличие кислото-устойчивых микобактерий (КУМ).

7. Выявление пациентов с факторами риска в отношении туберкулеза, проведение с ними профилактических бесед.

В случае подозрения на туберкулез назначаются целенаправленные исследования согласно представленной ниже схеме:

Анамнез

Осмотр

Общий анализ крови и мочи

3-кратное бактериоскопическое исследование материала (мокроты) на КУМ по Циль-Нильсену или с помощью люминесцентного микроскопа (мокрота, моча, ликвор, пункта, гной, отделяемое свищей, выпот и др.)

Лучевая диагностика (рентгенография органов грудной клетки и пораженного органа, при необходимости - продольная томография, КТ, МРТ)

Туберкулинодиагностика у детей с использованием пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л

Незамедлительное направление на консультацию к фтизиатру тубкабинета или территориального противотуберкулезного диспансера с результатами обследования с целью подтверждения диагноза туберкулеза.

Взаимодействие врача ПМП с противотуберкулезным диспансером

Участковый фтизиатр осуществляет контроль выполнения врачом учреждения первичной медико-санитарной помощи клинического минимума обследования, направленного на своевременное выявление туберкулеза, в том числе оценивает полноту выборки пациентов, нуждающихся в таком обследовании.

Эту работу фтизиатр должен проводить ежемесячно, но возможно и уменьшение временного интервала. В случае отсутствия в учреждении первичной медико-санитарной помощи флюорографического оборудования между данным учреждением и территориальным противотуберкулезным диспансером достигается договоренность о приеме пациентов с подозрением на туберкулез без проведения полного клинического минимума обследования (имеются ввиду данные лабораторных и инструментальных исследований). Во всех случаях результатом эффективной деятельности врача учреждения первичной медико-санитарной помощи считается проведение запланированного обследования пациента в трехдневный срок после того, как был заподозрен туберкулез, после чего пациент продолжает обследование в территориальном противотуберкулезном диспансере.

Передача пациента с подозрением на туберкулез в противотуберкулезный диспансер после выполнения клинического минимума исследований осуществляется по территориальному признаку. Врач-фтизиатр, впервые диагностировавший случай заболевания туберкулезом, обязан заполнить извещение "О больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, с рецидивом туберкулеза" согласно установленному образцу (учетная форма 089у).

Взаимодействие врача ПМП с территориальным противотуберкулезным диспансером (ЛТД)

/---------------------\        /-----------\        /---------------------\

|       Пациент       |-------|    ПТД    |-------|  Информация в ЛПУ   |

|с направлением в ПТД |        \-----------/        |  о явке пациента    |

\---------------------/              |              |на обследование в ПТД|

                                                   \---------------------/

                         /-----------------------\

                         |Проведение обследования|

                         |    больного в ПТД     |

                         \-----------------------/

                                     |       /--------------\

                                     |       |Результаты    |

                                     |    /--|обследования  |

/---------------------\                  |  |больного в ПТД|

|  Информация в ЛПУ   |              /\   |  \--------------/

|    о результатах    |     Нет     /  \--/

| обследования в ПТД  |------------\ ?/

|   и рекомендации    |              \/

|   по дальнейшему    |              |

|  ведению больного   |              | Да

\---------------------/              

                         /-----------------------\  /---------------------\

                         | Лечение в стационаре  |-|  Информация в ЛПУ   |

                         |          ПТД          |  |    о клиническом    |

                         \-----------------------/  |диагнозе туберкулеза |

                                     |              \---------------------/

                         /-----------------------\  /---------------------\

                         |     Организация и     |  |  Информация в ЛПУ   |

                         | рекомендации на этапе |-|     о переводе      |

                         |     амбулаторного     |  |  на амбулаторный    |

                         | долечивания больного  |  |    этап лечения     |

                         \-----------------------/  \---------------------/

Группы риска по заболеванию туберкулезом и частота флюорографического обследования населения

1. Группы риска по туберкулезу, состоящие на учете фтизиатра:

- лица, имеющие контакт с больными туберкулезом легких (семейный и профессиональный).

2. Социальные группы:

- лица БОМЖ;

- беженцы;

- мигранты;

- лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них;

- лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;

- пациенты наркологических и психиатрических учреждений.

3. Поликлинические группы риска по туберкулезу

Перечень состояний	Возможная локализация туберкулеза
- женщины в послеродовом периоде; - больные ВИЧ-инфекцией; - больные сахарным диабетом; - больные язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки; - больные, перенесшие полостные операции на брюшной полости; - больные, длительно получающие кортикостероиды, цитостатики, лучевую терапию и препараты ФНО-а; - больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и психическими заболеваниями; - больные хроническими вирусными заболеваниями печени; - лица молодого возраста с гиперергической реакцией на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л (инфильтрат 21 и более см в диаметре, везикуло-некротическая реакция).	Любая
- больные с профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; - больные с неспецифическими заболеваниями легких; - больные с раком легкого; - лица с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких и внутригрудных лимфатических узлах; - лица молодого возраста, перенесшие экссудативный - плеврит	Туберкулез органов дыхания
- лица с менингеальной симптоматикой; - лица с прогрессирующими головными болями.	Туберкулезный менингит
- длительно текущие артриты, полиартриты; - остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами; - остеохондроз; - деформация позвоночника; - радикулиты; - упорные боли в спине, суставах; - нарушение походки; - висцеральные боли; - нарушение функции тазовых органов неясного генеза.	Туберкулез костей и суставов
- хронический пиелонефрит; - хронический цистит; - калькулезный пиелонефрит; - мочекаменная болезнь; - приступы почечной колики; - гематурия неясной этиологии; - гипертония неясной этиологии; - радикулиты; - хронический орхоэпидидимит и эпидидимит.	Туберкулез мочеполовой системы
- длительные хронические воспалительные заболевания женских половых органов, не поддающиеся неспецифической терапии; - бесплодие, особенно первичное; - стойкое нарушение менструальной функции.	Туберкулез женских гениталий
- хронические воспалительные заболевания лимфатических узлов, в т.ч. с длительно текущими незаживающими свищами; - увеличение лимфоузлов неустановленной этиологии - шейных, подмышечных, паховых и другой локализации.	Туберкулез периферических лимфатических узлов
- хронический холецистит; - мезаденит; - колит; - язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки; - частичная кишечная непроходимость; - опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.	Туберкулез абдоминальный
- туберкулоидная форма кожного лейшманиоза; - хромомикоз; - актиномикоз; - споротрихоз; - хроническая пиодермия; - хронические угри; - васкулиты кожи; - хроническая дискоидная красная волчанка; - саркоидоз кожи; - флебиты; - трофические язвы.	Туберкулез кожи
- хронические рецидивирующие воспалительные заболевания сосудистой оболочки; - ириты, иридоциклиты; - керотоувеиты, склероувеиты; - хориоидиты, хориоретиниты; - хорионейротениты; - хориоретиноваскулиты; - уевиты.	Туберкулез глаз
- перикардит неясной этиологии с острым и хроническим течением, не поддающийся терапии неспецифического действия.	Туберкулезный перикардит
- надпочечниковая недостаточность неясной этиологии.	Туберкулез надпочечников

Перечень групп населения, подлежащих периодическим осмотрам

Периодичность проведения флюорографических осмотров

Один раз в год обследуются:

1. Работники предприятий, организаций и профессий, относящихся к декретированным контингентам в соответствии с перечнем (Постановление ЦГСЭН в Свердловской области от 29.08.1996 N 01/1-189 "Об упорядочении профилактических медицинских осмотров и внедрении на территории Свердловской области личной медицинской книжки").

2. Больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, психическими заболеваниями, алкоголизмом, наркоманией, пылевыми заболеваниями легких, лица, имеющие гиперергическую реакцию на пробу Манту с 2ТЕ, лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию (Постановление Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").

3. Лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания туберкулезом (лица без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы).

4. Лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях санитарной помощи (защиты), в том числе лица без определенного места жительства и занятий.

5. Лица, имеющие остаточные изменения в легких и плевре нетуберкулезной этиологии.

Два раза в год обследуются:

1. Военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2. Работники родильных домов (отделений).

3. Лица, находящиеся в тесном бытовом, производственном или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции.

4. Лица, перенесшие туберкулез и имеющие остаточные изменения в легких в течение первых 3-х лет с момента выявления заболевания.

5. Лица, снятые с диспансерного учета в лечебно-профилактических специализированных противотуберкулезных учреждениях в связи с выздоровлением, - в течение первых 3-х лет после снятия с учета.

6. Лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение 2-х лет после освобождения.

7. Подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях.

8. ВИЧ-инфицированные.

9. Пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях.

Вне зависимости от плановых профилактических осмотров различных групп населения внеочередному флюорографическому обследованию подлежат:

1. Лица, допущенные в детские больницы по уходу за детьми (при давности предыдущего флюорографического обследования более 6 месяцев).

2. Лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

3. Лица из окружения беременной женщины и новорожденного, женщины в послеродовом периоде, а также лица из окружения ребенка и подростка с виражом туберкулиновой пробы.

4. Поступающие на военную службу по призыву или по контракту.

Один раз в два года обследуются:

Лица, не входящие в группы повышенного риска и не относящиеся к декретированным контингентам.

Диагностика туберкулеза в учреждениях первичной медико-санитарной помощи

Важнейшие клинические симптомы, характерные для туберкулеза

Локализация туберкулеза	Симптомы
Любая	- подострое или острое начало; - лихорадка, ночные поты; - потеря массы тела; - умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз в общем анализе крови; - патологические изменения на рентгенограмме.
Туберкулез органов дыхания	- кашель более 3-х недель с выделением мокроты или без нее; - кровохарканье; - боли в грудной клетке.
Туберкулезный менингит	- на 1-й неделе: постепенное развитие менингиального синдрома (несоответствие состояния тяжести процесса); - на 2-й неделе: присоединяется базальная неврологическая симптоматика; - на 3-й неделе: параличи, оглушенность сменяется ступором, затем комой; - к началу 4-й недели может наступить летальный исход.
Туберкулез позвоночника Туберкулез суставов	- интоксикация (субфебрильная температура, потливость, слабость и т.д.); локальная боль в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины, ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков; - иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевание внутренних органов; - интоксикация (субфебрильная температура, потливость, слабость и т.д.); постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение амплитуды подвижности в нем; вынужденное положение конечности; - возможно острое начало заболевания, связанное с прорывом бессимптомного костного очага в полость сустава; - при осмотре определяют сглаженность контуров сустава, повышение местной температуры без гиперемии кожи; - при пальпации отмечают умеренную болезненность, ограничение объема движений (контрактуры); - параартикулярные абсцессы, свищи.
Туберкулез органов мочевой системы	Общие симптомы: - гипертермия; - артериальная гипертония; - ухудшение самочувствия. Местные симптомы: - боль в поясничной области; - почечная колика; - дизурия и макрогематурия; - увеличение размеров и болезненность почки; - болезненность при поколачивании поясничной области и появление микрогематурии после исследования; - болезненность при глубокой пальпации по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
Туберкулез мужских половых органов	- для туберкулезного эпидидимита наиболее типично первичное хроническое течение с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка; - при осмотре: плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный; - наличие свищей в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите является наиболее характерным для специфического воспаления; - для туберкулезного простатовезикулита при пальцевом исследовании предстательной железы и семенных пузырьков через прямую кишку наиболее характерны наличие в железе плотных узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, а также размягчение или западение в предстательной железе;
Туберкулез женских половых органов	- интоксикация (субфебрильная температура, головные боли, потливость и т.д.); - поздние менарехе, опсоолигоменоррея, альгодисменоррея, первичная и вторичная аменоррея; - гиперемия и отечность слизистой влагалища; - в области шейки матки могут быть просовидные высыпания и явления эндоцервицита; - в области придатков при их бимануальном исследовании нередко определяется тяжистость, пастозность, болезненность, наличие тубоовариальных образований; в области сводов может быть их укорочение, пастозность.
Туберкулез периферических лимфатических узлов	- наличие увеличенного лимфатического узла определенной локализации (чаще поражаются шейные лимфоузлы); - повторные обострения местного процесса, не поддающиеся обычной неспецифической терапии; - признаки интоксикации: слабость, потливость, субфебрильная температура тела, головная боль; - при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, слабая болезненность и появление размягчения в центре; - образование свищей, повышение местной температуры при обострении процесса.
Абдоминальный туберкулез	- боль в животе, чаще локализующаяся в околопупочной области; - признаки интоксикации: субфебрильная температура тела, плохой аппетит, тошнота; - расстройство желудка и кишечника (желудочно-кишечный дискомфорт); - при туберкулезном перитоните - острое течение заболевания с постоянными разлитыми (или локализованными) болями в животе, признаками выраженной интоксикации; - возможно увеличение живота из-за накопления экссудата в брюшной полости; - при туберкулезе кишечника живот равномерно вздут, болезненный в правой подвздошной области; терминальный отдел подвздошной кишки может пальпироваться в виде шнура.
Туберкулез кожи	- длительные кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии; - обычно отмечают локализованные или диссеминированные кожные образования на различных участках тела (чаще на лице и открытых частях тела) типа мелких, желеподобных узелков в коже без перифокального воспаления. Узелки могут сливаться в конгломератные инфильтраты или быть в виде бляшек; далеко зашедшие формы осложняются образованием безболезненных язв; - первичные поражения кожи сопровождаются увеличением региональных лимфатических узлов.
Туберкулез глаз	- жалобы у больных туберкулезом глаз не носят специфического характера и зависят от локализации воспаления; - слабовыраженные объективные ощущения с грубыми изменениями тканей глаз; - постепенное начало, длительное торпидное течение, отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии.
Туберкулез перикарда	- боли в груди, одышка, кашель, слабость, отеки на ногах; - гепатомегалия и асцит; - при осмотре отмечается тахикардия, низкое кровяное давление, парадоксальный пульс, признаки правожелудочковой недостаточности; - на рентгенограмме и компьютерной рентгенограмме органов грудной клетки наблюдается увеличение размеров сердца и признаки локального медиастинита; - при электрокардиографии выявляют тахикардию, изменение волны ST и Т, низковольтажный комплекс QRS; - при эхокардиографии - фиброзные изменения перикарда, отложения фибрина, кальция или жидкость в перикардиальном пространстве.
Туберкулез надпочечников	- проявление клинических признаков надпочечниковой недостаточности возможно только при разрушении более 90% ткани надпочечников; - слабость, повышенная утомляемость, усиление пигментации кожи, особенно на сгибательных поверхностях, в 15% сочетание гиперпигментации с участками депигментации; - снижение артериального давления, дистрофия миокарда; - дисфункция пищеварительного тракта, запоры; - гипогликемические состояния; - повышенное стремление к употреблению соли, артралгии.

Памятка для медицинского работника при выявлении туберкулеза

Выясните, нет ли у пациента симптомов, характерных для туберкулеза:

1. Потеря веса более 10%.

2. Утомляемость.

3. Лихорадка, особенно в вечерние часы.

4. Ночные поты.

5. Потеря аппетита.

6. Кашель на протяжении 2-3 недель и более.

7. Боль в груди.

8. Одышка.

9. Кровохарк