Приложение 1. Порядок взаимодействия лечебных учреждений при оказании противотуберкулезной помощи населению Свердловской области

Приложение 1
к приказу МЗ СО
от 14 августа 2012 г. N 910-п

Порядок
взаимодействия лечебных учреждений при оказании противотуберкулезной помощи населению Свердловской области

Настоящий порядок регламентирует схему взаимодействия лечебных учреждений первичной медицинской помощи, далее - ПМП, и фтизиатрической службы при оказании противотуберкулезной помощи населению Свердловской области.

1. Медицинская помощь больным туберкулезом в рамках ПМП организуется на базе туберкулезных кабинетов, диспансеров, отделений, входящих в состав амбулаторно-поликлинических государственных бюджетных учреждений здравоохранения туберкулезного и нетуберкулезного профиля.

2. Специализированная помощь больным туберкулезом осуществляется в противотуберкулезных кабинетах и диспансерах, находящихся в ведении Министерства здравоохранения Свердловской области, а также в ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии" Минздравсоцразвития России.

3. Медицинские работники всех специальностей медицинских учреждений ПМП Свердловской области выявляют симптомы, подозрительные на туберкулез.

Обследованию на туберкулез подлежат:

1) дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции;

2) лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях);

3) лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях - после исключения опухолевой природы выпота;

4) лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более;

5) лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой;

6) лица с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель.

4. При возникшем подозрении на туберкулез пациенту в территориальной поликлинике ГБУЗ СО проводится обязательный клинический минимум обследования на туберкулез. В него входят: обзорная рентгенограмма легких, по показаниям томограммы, общие анализы крови и мочи, бактериоскопическое исследование мокроты на наличие кислото-устойчивых бактерий (КУБ). С результатами обследования пациент в течение первых суток направляется на консультацию фтизиатра в территориальное противотуберкулезное учреждение (тубкабинет, противотуберкулезный диспансер) для проведения дополнительных исследований с целью установления диагноза и лечения.

5. В случае установления у пациента диагноза "туберкулез" территориальное противотуберкулезное учреждение в трехдневный срок уведомляет ГБУЗ СО ПТД о выявленном случае активного туберкулеза. Для подтверждения диагноза туберкулеза документы больного направляются на заседание центральной врачебной контрольной комиссии (ЦВКК) ГБУЗ СО ПТД. В перечень документов входят: рентгенотомограммы, общие анализы крови и мочи, результаты трехкратной бактериоскопии мокроты на КУБ, при необходимости - анализ экссудата из плевральной полости, анализ ликвора, гистологические и цитологические заключения исследования материала, заключение УЗИ, заключения консультаций специалистов по сопутствующей туберкулезу патологии. Больные с наличием распада легочной ткани без установленного бактериовыделения должны направляться в ГБУЗ СО ПТД (проезд до ГБУЗ СО ПТД на санитарном автотранспорте). Результат консультации пациента в ГБУЗ СО ПТД направляется фтизиатром территориального противотуберкулезного учреждения в учреждение, из которого был направлен пациент. После получения результатов из ГБУЗ СО ПТД территориальное противотуберкулезное учреждение направляет информацию о больном в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области (форма 089у) для проведения в очаге туберкулеза противоэпидемических мероприятий.

6. При отсутствии четких признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, типичной клинико-рентгенологической картины), пациент направляется на консультацию в ГБУЗ СО ПТД для уточнения диагноза.

Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляются ЦВКК ГБУЗ СО ПТД с одновременным информированием врача-фтизиатра по месту жительства пациента,

7. С подтвержденным диагнозом туберкулеза пациент направляется врачом-фтизиатром на лечение в противотуберкулезное учреждение согласно схеме (приложения 1.1.-1.6.). Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в территориальном противотуберкулезном учреждении в соответствии с порядком диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, установленном постановлением Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" (1).

8. Наблюдаемое лечение больных туберкулезом, в том числе на дому, осуществляется территориальными противотуберкулезными учреждениями, а также другими медицинскими организациями (ФАП, амбулатория, пункт ОВП и др.).

9. На консультацию в ГБУЗ СО ПТД фтизиатрами территориальной противотуберкулезной службы области направляются также пациенты из числа контингентов противотуберкулезной службы для подтверждения рецидива туберкулеза, определения дальнейшей тактики ведения пациента, отбора больных туберкулезом и перенесших туберкулез на реабилитационное лечение в противотуберкулезные санатории Российской Федерации, отбора на оперативное лечение туберкулеза, подтверждения множественной лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, госпитализации в специализированные отделения областных противотуберкулезных учреждений, а также перед прохождением комиссии медико-социальной экспертизы.

10. Стационарное обследование и лечение больных туберкулезом в Свердловской области осуществляются в стационарах противотуберкулезных диспансеров, а также клинике ФГБУ "УНИИФ" Минздравсоцразвития России в случае необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

11. Госпитализация в противотуберкулезные стационары Свердловской области осуществляется в плановом порядке по направлению врача-фтизиатра согласно схеме (приложения 1.1.-1.6.).

Показаниями для госпитализации в круглосуточный тубстационар являются:

1) туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

2) туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

3) распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

4) состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

5) необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

6) необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

7) хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

8) туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

9) туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

10) необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточненных заболеваниях органов дыхания и других органов.

Показаниями для пребывания больных туберкулезом в дневном стационаре при поликлинике противотуберкулезного диспансера являются:

1) ограниченные формы туберкулеза без бактериовыделения - для проведения интенсивной фазы и/или фазы продолжения химиотерапии;

2) впервые установленные формы туберкулеза или рецидивы различных форм и фаз туберкулеза после курса интенсивной терапии, затихания туберкулезного процесса, стойкого прекращения бактериовыделения;

3) хронически текущие ограниченные процессы различных локализаций без бактериовыделения - для основного курса лечения, фазы продолжения химиотерапии, курса сезонной терапии;

4) взрослые III и IV групп диспансерного наблюдения, которым показано проведение контролируемой химиопрофилактики или противорецидивного курса химиотерапии туберкулеза;

5) дети и подростки, которым показан курс превентивного лечения, химиопрофилактики, противорецидивный курс химиотерапии, а именно:

- перенесшие туберкулез;

- с малыми формами туберкулеза, без бактериовыделения (для проведения интенсивной фазы и/или фазы продолжения химиотерапии);

- имеющие "вираж" туберкулиновых проб;

- имеющие гиперергические реакции;

- с усиливающейся туберкулезной чувствительностью;

- имеющие осложнения на прививку БЦЖ;

- находившиеся в контакте с больными активным туберкулезом

12. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, после решения специальной врачебной комиссии ГБУЗ СО ПТД, больной направляется (переводится) фтизиатром диспансерного противотуберкулезного отделения N 1 (легочного) ГБУЗ СО ПТД в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (фтизиатрическое отделение N 7 ГБУЗ СО ПТД).

13. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции по решению врачебной комиссии противотуберкулезного учреждения больной направляется под наблюдение в кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. Госпитализация больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией осуществляется по направлению врача-фтизиатра кабинета противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией ГБУЗ СО ПТД в специализированные отделения Свердловской области (фтизиатрическое отделение N 5 ГБУЗ СО ПТД по ул. Камской, 37; филиал N 1 "Кристалл", ГБУЗ СО ПТД N 3 г. Нижнего Тагила).

14. Госпитализация больных с хронически текущим туберкулезом или больных активным туберкулезом, попавших в трудную жизненную ситуацию, по решению врачебной комиссии диспансерного противотуберкулезного отделения N 1 (легочного) ГБУЗ СО ПТД пациент направляется (переводится) на госпитализацию в стационарное туберкулезное отделение длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза.

15. Консультация и отбор для направления больных туберкулезом в федеральные туберкулезные санаторные учреждения осуществляются в диспансерном противотуберкулезном отделении ГБУЗ СО ПТД ежедневно по направлению врача-фтизиатра. При направлении больных туберкулезом в федеральное туберкулезное санаторно-курортное учреждение, оказывающее противотуберкулезную медицинскую помощь, к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (срок давности результатов исследования не более одного месяца, для рентгенологических исследований - не более двух месяцев):

клинический анализ крови;

клинический анализ мочи;

микроскопия мокроты;

бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);

анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис;

рентгенологические исследования в динамике;

электрокардиограмма;

при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего врача-специалиста;

данные о прививке против дифтерии (сроком не более 10 лет) или отрицательный результат мазка из зева на дифтерию (сроком не более 5 дней);

выписка из медицинской карты больного, в которой указываются особенности течения заболевания, сопутствующая патология, группа диспансерного учета, проводимая антибактериальная терапия и ее результаты.

16. При направлении детей, больных туберкулезом, в туберкулезный санаторий Свердловской области или федеральное туберкулезное санаторно-курортное учреждение к сопроводительным документам прилагаются результаты следующих исследований (сроком давности результатов исследования не более одного месяца):

клинический анализ крови;

клинический анализ мочи;

обзорная рентгенограмма легких;

бактериологический анализ мокроты в динамике (кроме детей из групп риска);

электрокардиограмма;

при наличии сопутствующей патологии - заключение соответствующего специалиста;

результаты туберкулиновых проб в динамике;

данные о вакцинации и ревакцинации БЦЖ;

заключение дерматолога (для исключения ряда кожных заболеваний);

справка об исследовании на бактерионосительство дизентерии и шигеллеза;

выписка из медицинской карты больного, в которой указываются дата виража туберкулиновых проб и характеристика очага туберкулезной инфекции.

17. Оказание медицинской помощи больным туберкулезом, госпитализированным в противотуберкулезные учреждения, в случае возникновения жизнеугрожающих состояний оказывается в отделениях (палатах) интенсивной терапии противотуберкулезных учреждений или других медицинских организациях с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением таких больных в боксированных палатах.

18. Отбор больных туберкулезом органов дыхания для оперативного лечения туберкулеза проводится торакальным хирургом ежедневно на базе диспансерного противотуберкулезного отделения N 1 (легочного) ГБУЗ СО ПТД. Отбор больных туберкулезом внелегочных локализаций для оперативного лечения туберкулеза проводится ежедневно специалистами диспансерного противотуберкулезного отделения N 2 (внелегочного) ГБУЗ СО ПТД и консультативного приема УрНИИФ.

19. При подозрении и/или выявлении у больных туберкулеза в ходе оказания им медицинской помощи в стационарах медицинских организациях нетуберкулезного профиля таких больных консультирует врач-фтизиатр территориального противотуберкулезного учреждения, при необходимости по его рекомендации пациента направляют на консультацию в ГБУЗ СО ПТД.

20. Медицинская помощь женщинам, болеющих туберкулезом, в период беременности оказывается в территориальных противотуберкулезных учреждениях, а при возникновении акушерских осложнений, а также в период родов и послеродовой период - в боксах или изоляторах обсервационных отделений медицинских организаций с последующим переводом после родов в противотуберкулезное учреждение.

21. За перинатальными центрами Свердловской области закрепляются фтизиатры, которые осуществляют консультативную помощь, определяют объем противоэпидемических противотуберкулезных мероприятий и определяют тактику ведения женщин, страдающих туберкулезом.

22. Новорожденных, родившихся от матерей, больных активным туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, рекомендуется изолировать от матерей на срок не менее 2-х месяцев после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М в территориальные детские соматические отделения.

23. После выписки больного туберкулезом из стационара лечение туберкулеза следует продолжать амбулаторно-контролируемым методом: в дневном стационаре поликлиники противотуберкулезного диспансера, у участкового фтизиатра в противотуберкулезном диспансере или тубкабинете, а также на ФАПе, в амбулатории, ОВП, на базе которых проводится наблюдаемое лечения туберкулеза. В указанные учреждения ПМСП направляются: больные туберкулезом, у которых при выявлении отсутствуют признаки бактериовыделения и деструкции легочной ткани, больные туберкулезом без бактериовыделения для лечения в фазе продолжения химиотерапии; лица, которым врачом-фтизиатром назначена химиопрофилактика, превентивное лечение туберкулеза.

24. Участковым врачом-фтизиатром медицинскому работнику ФАПа, амбулатории, ОВП в присутствии больного туберкулезом передаются лекарственные препараты для проведения наблюдаемого лечения не более чем на 8 недель лечения. Факт передачи лекарственных препаратов фиксируется в медицинской документации больного и подтверждается подписями врача-фтизиатра, больного, а также медицинского работника ФАПа, амбулатории, пункта ОВП. В указанных учреждениях ПМП осуществляется:

1) наблюдаемое лечение (обеспечение приема больными туберкулезом противотуберкулезных лекарственных препаратов под непосредственным наблюдением медицинского работника ФАПа, амбулатории, пункта ОВП);

2) посещение больного на дому с целью осуществления контролируемого приема больным противотуберкулезных лекарственных препаратов в случае, если больной не явился для приема препаратов;

3) ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности, предусмотренных законодательством;

4) контроль за появлением побочных реакций, регулярное направление больных туберкулезом на контроль к фтизиатру и сбор мокроты для проведения микроскопического и бактериологического исследования;

5) взаимодействие с врачом-фтизиатром участковым по всем вопросам, возникающим в ходе лечения больного туберкулезом.

(1) Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 53 (ч. 2), ст. 5185; 2006, N 3, ст. 297.