Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальные
общеобразовательные учреждения
Камышловского муниципального района"

Решение директора МОУ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________
"___" ___________ 20__ г.	____________ подпись
		Директору ____________________________________ наименование МОУ ____________________________________ Ф.И.О. директора МОУ
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу зачислить в _____ класс _______________________________________________ (наименование МОУ) ребенка __________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии) ребенка) 1. Дата рождения ребенка: "___" _________________ 20__ г. 2. Место рождения ребенка: _________________________________________________. 3. Свидетельство о рождении ребенка (паспорт - по достижении 14-летнего возраста): серия _________________ N __________________________, выдано ___________________________________ "____" _________________ 20__ г. 4. Адрес регистрации ребенка: _______________________________________________. 5. Адрес проживания ребенка: _______________________________________________. 6. Из какого дошкольного образовательного учреждения прибыл ребенок (при поступлении в первый класс): _________________________________________________________________________. 7. Из какого класса какого общеобразовательного учреждения переводится (при поступлении во второй - одиннадцатый класс): _________________________________________________________________________. Заявитель - родитель (законный представитель) ребенка: 1. Ф.И.О. (последнее - при наличии) ___________________________________________ 2. Вид документа, подтверждающего личность ___________________________________ Серия ________ N _______ кем и когда выдан __________________________________ ________________________________________________________________________. 3. Контактный телефон _____________________________________________________. 4. E-mail: ________________________________________________________________. Дата подачи заявления: "___" _________________ 20__ г.
_______________________________ (Ф.И.О. заявителя)		___________________________ (подпись заявителя)
С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации учреждения, уставом учреждения ознакомлен. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие МОУ ________ на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен. Дата подачи заявления: "_____" _________________ 20__ г.
_______________________________ (Ф.И.О. заявителя)		___________________________ (подпись заявителя)