Приложение N 4. Отчет о произведенных иных прочих расходах

Приложение N 4
к решению Думы
Полевского городского округа
от 30 августа 2012 г. N 565

ОТЧЕТ N ____ от "___" _____________ 20__ г. О ПРОИЗВЕДЕННЫХ ИНЫХ ПРОЧИХ РАСХОДАХ В целях ___________________________________________________________________ (наименование мероприятия, реквизиты распорядительного документа) были проведены ____________________________________________________________ (наименование расходов) Присутствовали на мероприятии Представители организации: 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ Приобретенные материальные ценности использованы на: 1. Вручение

Наименование юридического лица	Должностное лицо (Ф.И.О. физ. лица)	Наименование материальных ценностей	Количество	Сумма

2. Иные цели (указать какие) ______________________________________________

Наименование юридического лица	Должностное лицо (Ф.И.О. физ. лица)	Наименование материальных ценностей	Количество	Сумма

Источник финансирования ___________________________________________________ Авансовый отчет с подтверждающими документами прилагается на ______ листах. Подпись отчетного лица ________________/_______________