Приложение N 3.Информированное добровольное согласие па проведение тестирования

Приложение N 3
к совместному приказу
Министерства общего и профессионального
образования Свердловской области
и Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 18 июня 2012 г. N 401-И/675-п

Информированное добровольное согласие на проведение тестирования Я, нижеподписавшийся(аяся), ________________________________________________ ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, законного представителя) настоящим подтверждаю, что в соответствии со статьей 22 "Информация о состоянии здоровья" Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в соответствии с моей волей, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о предстоящем тестировании, его целях и формах. Получив полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы, подтверждаю, что мне понятны используемые термины, суть предстоящей процедуры, добровольно в соответствии со статьей 32 "Согласие на медицинское вмешательство" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487-1 даю свое согласие на проведение мне тестирования методом (нужное подчеркнуть): - иммунохроматографического анализа (экспресс-тест); - электропунктурного вегетативного резонансного теста ("Имедис-БРК-ПК"). Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение тестирования мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют. Настоящее согласие действительно на протяжении 2012-2013 учебного года ________________________________________________________________________
"___" ______________ 20__ г.	__________________/ (подпись гражданина - законного представителя)	_________________________/ (расшифровка подписи)
Настоящий документ оформлен мной: ________________________________________________________________________ (медицинский работник)