Приложение N 2. Экстренное извещение на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 4 июля 2012 г. N 745-п

Экстренное извещение на случай смерти ребенка в возрасте от 0 до 17 лет ЛПУ, название муниципального образования ___________________________________ Ф.И.О. ребенка ___________________________________________________________ Дата рождения, время рождения ______________ Масса при рождении ________________________ (для детей до 1 года) Срок гестации на момент родов (для детей до 1 года) ____________________________ По признаку доношенности: доношенный, недоношенный (подчеркнуть для детей до 1 года) Место рождения __________________________________________________________ Дата смерти, время смерти ____________ Место смерти ______________________ (роддом, стационар, на дому, областной центр) В случае смерти ребенка в стационаре (конкретно отделение) _____________________ указать: Дату _____, время _________ поступления в отделение, где произошла смерть; Дату _____, время _________ смерти

Место постоянного жительства _______________________________________________ (по прописке матери)

Причина смерти (предварительный, окончательный патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз (подчеркнуть), указать шифр МКБ по свидетельству о смерти, перинатальной смерти) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

Наименование учреждения (отделения), производившего патологоанатомическое (судебно-медицинское) исследование трупа ____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ В случае смерти ребенка от травм, отравлений указать обстоятельства, при которых они произошли (подчеркнуть): транспортная травма; ожог (кроме пожара); осложнения терапевтических и хирургических вмешательств; травма в результате падения; утопление, смерть в результате пожара; суицид; убийство; другие травмы (электротравма, переохлаждение, перегревание и др.); отравления средствами, медикаментами и биологическими веществами; отравления веществами немедикаментозного назначения. Дата передачи информации _______________________________________________