Приложение N 1. Типовая форма согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников, иных субъектов персональных данных в Администрации города Нижний Тагил

Приложение N 1

Утверждена
постановлением
Администрации города
от 28 сентября 2012 г. N 2337

Типовая форма
согласия на обработку персональных данных муниципальных служащих, работников, иных субъектов персональных данных в Администрации города Нижний Тагил

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________ серия _____________N_____________________ выдан (вид документа, удостоверяющего личность) ________________________________________________________________________ (когда и кем выдан документ) ________________________________________________________________________ зарегистрированный(ая) по адресу ________________________________________________________________________ проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________________________ действуя свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Оператору, осуществляющему обработку персональных данных - _______________________________________________________________________, (наименование и адрес Оператора) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ - сбор, ____________________________, а также осуществление иных действий, предусмотренных Федеральным законодательством со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных мною Оператору. Согласие дается мною с целью ________________________________, и распространяется на предоставленные мною Оператору моих персональных данных: ________________________________________________________. Я согласен(а) с тем, что мои персональные данные будут ограничено доступны руководителям и специалистам ________________ исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации. Я согласен(а) на обработку моих персональных данных Оператором для формирования общедоступных источников персональных данных (____________), входящих в следующий перечень общедоступных сведений: ______________________________________________________________. Настоящее согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться оператором без моего дополнительного согласия. Обработку персональных данных по поручению Оператора осуществляет _________________________. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок действия ____________ с Оператором и может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

"

"

20

г

(дата)

(подпись)

(расшифровка подписи)