Приложение N 4. Протокол экспертное ультразвуковое исследование в 10-14 недель беременности

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области и директора
ТФОМС Свердловской области
от 28 апреля 2011 г. N 423-п/142

Протокол ___________________________________________________ (наименование учреждения) экспертное ультразвуковое исследование в 10-14 недель беременности Дата исследования _______________________ N исследования___________________ Ф.И.О._______________________________________________ Возраст ___________лет Последняя менструация ___________ Срок беременности_________нед._________дней Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный. В полости матки визуализируется, не визуализируется _______________________плод(а). Копчико-теменной размер _______________мм, (не) соответствует менструальному сроку беременности. Толщина воротникового пространства _________________мм. Кость носа: визуализируется, не визуализируется. Частота сердечных сокращений плода _________________________ ударов в 1 мин. Анатомия плода:
Кости свода черепа ________________________________	Передняя брюшная стенка _____________________________
"бабочка" ________________________________	Желудок _____________________________
Позвоночник ________________________________	Мочевой пузырь _____________________________
Кости конечностей ________________________________
Эхокардиография (по показаниям): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Желточный мешок: (не) визуализируется, средний внутренний диаметр_____________мм. Хорион: преимущественная локализация: передняя, задняя, правая, левая боковая стенки, дно, область внутреннего зева. Структура хориона: не изменена, изменена ______________________________________ Области придатков матки_____________________________________________________ Особенности строения стенок матки ____________________________________________ Визуализация: удовлетворительная, затруднена __________________________________ Особенности: ______________________________________________________________ Заключение: _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача ______________________________ подпись _________________________