Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 27 сентября 2012 г. N 1096-п "Об организации лабораторной диагностики заболеваний, вызванных острыми респираторными вирусными инфекциями и гриппом в эпидемический сезон 2012-2013 годов" (утратил силу)
- Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
Приложение N 3. Форма бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
Приложение N 3
к приказу
министра здравоохранения
Свердловской области
от 27 сентября 2012 г. N 1096-п
Форма
бланка направления на проведение лабораторного обследования на ОРВИ и грипп
(направление оформляется в 2-х экземплярах)
|
Название учреждения ___________________________________ Название лаборатории ___________________________________ Адрес, телефон ___________________________________
|
Название учреждения ___________________________________ Название лаборатории ___________________________________ Адрес, телефон ___________________________________ |
||
|
Направление |
Направление
|
||
|
Регистрационный N __________________ Ф.И.О. ______________________________ Пол (м; ж) __ Дата, мес., год рож. _______ Адрес ______________________________ Диагноз ____________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ _______________________________ ___________________________________ Тел. _______________________________ Врач (Ф.И.О.) ________________________ Дата взятия материала "__" ______ 20__ г.
|
Регистрационный N __________________ Ф.И.О. _____________________________ Пол (м; ж) __ Дата, мес., год рож. _______ Адрес ______________________________ Диагноз _____________________________ в том числе сопутствующие состояния: беременность, сахарный диабет, ожирение ЛПУ ________________________________ ____________________________________ Тел. _______________________________ Врач (Ф.И.О.) ________________________ Дата взятия материала "__" ______ 20__ г. |
||
|
Вид клинического материала:
|
Вид клинического материала: |
||
|
Мазки из носоглотки |
|
Мазки из носоглотки |
|
|
Мазки из ротоглотки |
|
Мазки из ротоглотки |
|
|
Мокрота |
|
Мокрота |
|
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
Бронхоальвеолярный лаваж |
|
|
Секционный материал |
|
Секционный материал |
|
|
|
|
||
|
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _______ дата "__" _________ 20__ г. |
Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время _______ дата "__" _________ 20__ г. |
||
|
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
Результат исследования методом ПЦР (качественная) на ОРВИ, грипп |
||