Приложение 1.2. Форма заявления на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Информация об изменениях:

Решением Екатеринбургской городской Думы от 28 июня 2011 г. N 50/44 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 июля 2011 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1.2
к Положению "О порядке выдачи разрешений
на производство земляных работ при строительстве,
реконструкции и ремонте сетей
инженерно-технического обеспечения и иных объектов,
связанных с нарушением внешнего благоустройства
территории муниципального образования
"город Екатеринбург"
(с изменениями от 28 июня 2011 г.)

____________________________________ (наименование должности руководителя уполномоченного органа) __________________________________ __________________________________ (инициалы, фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов

Ззказчик (застройшик)_______________________________________________________ (наименование организации или фамилия, имя, отчество физического лица, адрес, телефон) и подрядчик_______________________________________________________________ (наименование организации, адрес, телефон) просят дать разрешение на производство земляных работ при строительстве (реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов_________________________________________________________________ (вид работ, сети, объекты) по улице__________________________________________________________________ на участке от______________________________________________________________ по_______________________________________________________________________ с_________________________________________по_____________________________

График производства работ

Наименование вида работ	Количественные показатели	Срок выполнения	Наименование организации, выполняющей работу	Наименование должности ответственного исполнителя, инициалы, фамилия
1	2	3	4	5
Земляные работы, куб.м
Монтажные работы:	-		-	-
длина трассы, пог. м
количество труб, шт.
диаметр, мм
и др.
Обратная засыпка, куб.м
Восстановление благоустройства, в том числе:
асфальтирование проезжей части, кв.м
асфальтирование местных проездов, кв.м
асфальтирование тротуаров, кв.м
восстановление газонов, кв. м зеленых насаждений, шт.
восстановление дворовой территории

План-схема участка производства работ *

* План-схему можно приложить отдельно. _______________________________ ____________ _____________________ _______ (наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) представителя заказчика/застройщика) МП _____________________________ _____________ _____________________ ________ (наименование должности (подпись) (инициалы, фамилия) (дата) представителя подрядчика) МП