Приложение N 4. Форма заявления о приемке работ по переустройству, и (или) перепланировке, и (или) иных работ для обеспечения использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту

Форма заявления
о приемке работ по переустройству, и (или) перепланировке, и (или) иных работ для обеспечения использования помещения в качестве жилого или нежилого помещения

			Начальнику Департамента архитектуры, градостроительства и регулирования земельных отношений Администрации города Екатеринбурга М.Б. Вяткину
			от
			(указать наименование или фамилию, инициалы собственника помещения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять работы по переустройству, и (или) перепланировке, и (или) иные работы для обеспечения использования помещения в качестве жилого
или нежилого помещения, расположенного по адресу:
Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании
(наименование и реквизиты нормативно-правового акта органа местного самоуправления)
от " ____ " _______________ 20___ г. N ______________,
начало работ	_____________________,	окончание работ				_____________________.
	(месяц, год)					(месяц, год)
Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись ___________________
________________________________________________________________________,
(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителя работ)
Проектная документация переустройства и (или) перепланировки разработана
_________________________________________________________________________ (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)
_________________________________________________________________________.
			________________ __________________ (подпись заявителя) (инициалы, фамилия) " ____ " ____________________ 20 ___г.