Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление главы Новолялинского городского округа Свердловской области от 20 октября 2009 г. N 670 "Об осуществлении Администрацией Новолялинского городского округа государственного полномочия Российской Федерации по предоставлению мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг"
- Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Приложение N 1
к Постановлению главы
Новолялинского городского округа
от 20 октября 2009 г. N 670
|
Регистрационный номер заявления |
|
|
|||||
|
|
В администрацию Новолялинского городского округа
Заявитель ______________________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________________ адрес регистрации: _______________________________ (населенный пункт) ул. ___________________________________________ дом ___ корп. _____ кв. ______ индекс _________ |
||||||
|
Для оформления заявление необходимо обратиться адрес ___________________ дата ____________________ время ___________________
|
адрес проживания: _______________________________ (населенный пункт) ул. ___________________________________________ дом ___ корп. ______ кв. ______ индекс _____________ дата рождения _________________________________ телефон _______________________________________ Доверенное лицо _______________________________ (Ф.И.О.) _______________________________________________ Паспорт серия _________ N _______________________ Выдан _________________________________________ Дата выдачи ____________________________________
|
||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
| |||||||
|
Прошу выплачивать мне компенсацию расходов |
|
по оплате жилого помещения |
|||||
|
|
по оплате коммунальных услуг |
||||||
|
Категория мер социальной поддержки __________________________________________ __________________________________________________________________________ Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки: наименование _______________________________ серия _______ номер ___________ дата выдачи ___________ действителен по _____________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование ______________________________ Серия ___________ N ___________ дата выдачи ________________________________ Выдан ___________________________________________________________________ Пенсионное удостоверение N _____________ СНИЛС N __________________________
Способ выдачи компенсации (выбрать):
| |||||||
|
|
Перечисление на банковский счет (банковскую карту) Согласен ___________ |
||||||
Реквизиты банковского счета
|
Ф.И.О. владельца счета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер счета (для перечисления компенсации) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование банка |
|
|||||||||||||||||||
|
БИК банка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
Ведомости для доставки и выплаты через отделения почтовой связи; Согласен _______________ |
|
|
|
|
|
Ведомости для доставки и выплаты через организации, осуществляющие деятельность по доставке пенсий |
|
|
Согласен _______________ |
|
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщать в сроки, установленные законодательством. Я, _______________________________________________________, даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме: Ф.И.О., дата рождения, адрес, паспортных данные, информации о назначенных и выплаченных суммах, номер счета и др. Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего письменного заявления.
"___" _______________ 2009 г. _______________ /____________________________/ Заявление принял (а): | |