Приложение N 1. Протокол оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

Приложение N 1
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 октября 2012 г. N 1229-п

Протокол
оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

1. Искусственное прерывание беременности проводится в соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" врачом акушером-гинекологом, прошедшим специальную подготовку, в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) в сроки, установленные действующим законодательством, по желанию женщины, по социальным и медицинским показаниям, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, без взимания платы (в рамках обязательного медицинского страхования) независимо от метода прерывания беременности.

2. Искусственное прерывание беременности проводится при наличии информированного добровольного согласия женщины (в соответствии с рекомендуемым образцом, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.05.2007 г. N 335), а у несовершеннолетних (до 15 лет и у страдающих наркоманией - до 16 лет), а также признанных в установленном законом порядке недееспособными, если они по своему состоянию не способны дать информированное добровольное согласие - при наличии информированного добровольного согласия одного из родителей или иного законного представителя. Искусственное прерывание беременности у совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной, если она по своему состоянию не способна выразить свою волю, возможно по решению суда, принимаемому по заявлению ее законного представителя и с участием совершеннолетней, признанной в установленном законом порядке недееспособной.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "17.05.2007 г."

3. Медицинская помощь при выполнении аборта включает: перед выполнением аборта - диагностику беременности, информирование и консультирование, выбор метода искусственного прерывания беременности и обезболивания, лабораторное обследование, определение противопоказаний и заболеваний/состояний, требующих осторожности; во время аборта - выполнение прерывания беременности выбранным методом, обеспечение анестезиологического пособия в соответствие с современными требованиями, медикаментозное сопровождение, направленное на профилактику побочных эффектов и осложнений; после аборта - организацию ухода за женщиной в послеабортном периоде, предоставление необходимых сведений по профилактике осложнений, медицинскую помощь в случае их возникновения, консультирование по вопросу профилактики инфекций, передающихся половым путем, и повторного аборта, подбор метода контрацепции.

4. При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по социальному показанию врач акушер-гинеколог, а в случае его отсутствия - врач общей практики (семейный врач), медицинский работник фельдшерско-акушерского пункта, направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (специалистом по социальной работе). При отсутствии кабинета медико-социальной помощи (Центра медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) консультирование проводит врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия женщины.

Консультирование по медицинским вопросам прерывания беременности или по вопросам социальной поддержки подразумевает двухстороннее общение специалиста и пациента, при этом консультант на основании предоставления необходимой информации может предложить несколько алгоритмов действия, один из которых наиболее предпочтителен для женщины, получающей консультацию. Консультирование врачом акушером-гинекологом должно быть конфиденциальным, имеет своей целью предоставить женщине соответствующую необходимую информацию о порядке выполнения аборта и возможность выбора метода прерывания беременности, обезболивания, методов предотвращения побочных эффектов и осложнений, а также инфекций передающихся половым путем, и предупреждения нежелательной беременности в будущем. Женщина должна иметь возможность задать интересующие ее вопросы и получить на них ответы. Некоторым женщинам может быть необходима помощь в принятии решения о прерывании беременности, при этом консультирование должно быть исключительно добровольным. Необходимо выявлять женщин, действующих по принуждению или под давлением третьих лиц. В таких случаях следует направить женщину к смежным специалистам при необходимости и при желании женщины (психолог, нарколог, правоохранительные службы, центры ВИЧ/СПИД), предоставив ей соответствующую информацию. Психологическое консультирование специалистом-психологом женской консультации не может носить обязательный характер, предоставляется по желанию женщины и имеет своею целью оказание психологической поддержки женщине в сложной для нее ситуации необходимости прерывания беременности.

При обращении ВИЧ-инфицированных женщин консультирование проводится с обсуждением следующих вопросов: риск беременности для ее здоровья; риск передачи ВИЧ ребенку; эффективность антиретровирусной (АРВ) терапии и других мер профилактики передачи инфекции от матери к ребенку; возможные побочные эффекты таких вмешательств, включая токсичность антиретровирусных препаратов для плода. При необходимости для консультирования по этим вопросам женщина направляется к специалисту.

Для прерывания беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией используют те же методы прерывания беременности, что и у неинфицированных женщин.

Консультирование по социальным вопросам - это вид социальной работы, в ходе которого специалист социальной работы помогает клиенту изучить и понять суть существующей проблемы и предложить различные варианты, которые могут быть использованы для ее решения.

5. Для получения направления на искусственное прерывание беременности женщина обращается к врачу акушеру-гинекологу (а в случае его отсутствия - к врачу общей практики (семейному врачу), медицинскому работнику фельдшерско-акушерского пункта, который направляет в женскую консультацию) Врач акушер-гинеколог при обращении женщины за направлением на искусственное прерывание беременности производит обследование для определения срока беременности и исключение медицинских противопоказаний и выявления заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта.

6. Перед направлением на искусственное прерывание беременности при сроке до 12 недель проводится лабораторное обследование:

- определение антител классов М, G к вирусному гепатиту В и С ;

-анализ крови на сифилис - реакция Вассермана;

-определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови (по желанию женщины и с ее согласия);

-микроскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала;

-определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности.

При наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта, могут быть назначены иные лабораторные исследования.

В то время как предложение пройти тестирование на ВИЧ при обстоятельствах, связанных с прерыванием беременности, может быть обязательным, само тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия пациента и в условиях строгой конфиденциальности (в соответствие с Федеральным законом РФ от 30.03.95 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (п. 3 ст. 7; п. 7 ст. 7; п. 2 ст. 8) и методическими рекомендациями "Проведение до- и послетестового консультирования лиц, обследуемых на ВИЧ-инфекцию, утвержденными Минздравсоцразвития России 06.08.2007 г. N 5952-РХ).

Выполнение ультразвукового исследования органов малого таза (трансвагинально) показано при ранних сроках беременности (до 5 недель), когда велика вероятность гиподиагностики внематочной беременности, независимо от выбранного метода прерывания беременности и при выборе медикаментозного метода - до 42 дней аменореи.

Период от момента обращения женщины по вопросу о прерывании беременности до момента его выполнения не должен превышать установленных законодательством сроков - Федеральный закон N 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (статья 56). Искусственное прерывание беременности с момента обращения женщины в медицинскую организацию проводится:

- при сроке беременности 4-7 недель - не ранее 48 часов;

- при сроке беременности 8-10 недель - не ранее 7 дней с момента обращения женщины в медицинскую организацию;

- при сроке 11-12 недель, но не позднее окончания 12 недели беременности.

7. Искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний может быть проведено с использованием медикаментозного или хирургического метода.

Операции искусственного прерывания беременности с использованием хирургических методов не проводятся при наличии острых инфекционных заболеваний и острых воспалительных процессов любой локализации, включая женские половые органы. Прерывание беременности проводится после излечения указанных заболеваний (с использованием средств и методов для достижения результата в максимально короткие сроки). При медикаментозном аборте прерывание беременности может выполняться одновременно с назначением антибактериальной терапии.

Независимо от ВИЧ-принадлежности или наличия/отсутствия других инфекций необходимо соблюдать все меры предосторожности против передачи инфекции внутри медицинской организации, включая медицинских работников. Обязательным условием хирургического прерывания беременности является применение врачом, выполняющим манипуляцию, индивидуальных средств защиты от передачи инфекций независимо от результатов лабораторных исследований пациентки.

8. При медикаментозном аборте лактирующим женщинам грудное вскармливание следует прекратить на 6 часов после приема мифепристона/мизопростола и применять сцеживание.

9. При наличии других противопоказаний (заболевания, состояния, при которых прерывание беременности угрожает жизни или наносит серьезный ущерб здоровью) вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

10. Выбор метода прерывания беременности осуществляется с учетом предпочтений женщины.

11. Рекомендуемым хирургическим методом искусственного прерывания беременности в сроке до 12 недель является вакуумная аспирация (электрическая или мануальная). Дополнять ее выскабливанием полости матки во всех случаях не следует. Контроль опорожнения полости матки выполняется путем визуализации удаленных тканей. При необходимости (по показаниям - в сомнительных случаях) подтверждение полной эвакуации плодного яйца и тканей гестации может быть выполнено с помощью ультразвукового исследования (непосредственно в операционной) или путем определения (3-субъединицы хориального гонадотропина человеческого (ХГЧ) количественным методом в динамике.

Хирургическое прерывание беременности методом дилатации и кюретажа выполнять не рекомендуется. Использование его возможно лишь при особых ситуациях в соответствии с пунктом 16.

12. Перед хирургическим прерыванием беременности у первобеременных женщин во всех сроках, у повторно беременных после восьми недель и при наличии аномалий шейки матки (врожденных или приобретенных в результате оперативных вмешательств или травм) проводится подготовка шейки матки.

13. Прерывание беременности медикаментозным методом проводится в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи с периодом наблюдения 1-1,5 часа после приема препаратов.

14. Рекомендуемым медикаментозным методом (с использованием лекарственных средств) прерывания беременности в сроках до 6 недель является применение мифепристона в комбинации с простогландинами в соответствие со сроками и схемами, рекомендуемыми клиническим протоколом, утвержденным Минздравсоцразвития.

15. Прерывание беременности медикаментозным методом в сроках до 6 недель (включительно) (до 42 дня аменореи считая с первого дня последней менструации) проводится в женской консультации (дневном стационаре) с периодом наблюдения 1-1,5 часа после приема таблеток в кабинете (комнате) отдыха. Прерывание беременности в сроке до 12 недель хирургическим методом (вакуумная аспирация) проводится в женских консультациях или в условиях дневных стационаров, организованных в гинекологическом отделении, имеющих условия для оказания экстренной хирургической и реанимационной помощи. После прерывания беременности, произведенного без осложнений, женщина находится под наблюдением медицинского персонала не менее 4 часов.

16. Искусственное прерывание беременности при сроке до 12 недель у женщин с миомой матки (при наличии узлов диаметром более 4 см), рубцом на матке, хроническими воспалительными заболеваниями с частыми обострениями, аномалиями развития половых органов, при наличии тяжелых экстрагенитальных заболеваний, тяжелых аллергических заболеваний (состояний) в анамнезе производится в условиях стационара.

17. После искусственного прерывания беременности хирургическим методом в сроке до 12 недель повторный осмотр врачом акушером-гинекологом при отсутствии жалоб проводится через 9-15 дней.

После искусственного прерывания беременности медикаментозным методом в сроке до 6 недель контрольный осмотр врачом акушером-гинекологом и ультразвуковое исследование матки проводится через 9-15 дней после приема мизопростола. УЗИ может быть заменено на определение в крови р-субъединицы ХГЧ количественным методом (через 14 дней после приема мизопростола). Выполнение допплерографии для контроля экспульсии плодного яйца и эвакуации тканей гестации из полости матки не обосновано и не рекомендуется.

18. Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска воспалительных заболеваний половых органов, до вмешательства необходимо начать проводить антимикробную профилактику (Формуляр лекарственных средств в акушерстве и гинекологии).

При медикаментозном аборте проводить антимикробную профилактику во всех случаях не рекомендуется (проводится по показаниям при наличии факторов риска).

19. При проведении искусственного прерывания беременности (как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте) всем женщинам следует предлагать обезболивание. Выбор метода обезболивания проводится с учетом предпочтений женщины.

Проводить вакуумную аспирацию, а также расширение канала шейки матки и эвакуацию плодного яйца под общей анестезией во всех случаях не рекомендуется. Наиболее предпочтительным методом обезболивания при вакуумной аспирации является комбинированный (седативные, анальгезирующие, спазмолитические препараты, нейролептики в сочетании с вербальной поддержкой и парацервикальной блокадой).

20. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводится иммунизация иммуноглобулином антирезус Rho (Д) человека (независимо от метода прерывания беременности) в течение 72 часов в соответствии с инструкцией.

21. После искусственного прерывания беременности каждой женщине предоставляется необходимая информация о симптомах, требующих срочного обращения к врачу, о режиме и гигиенических мероприятиях (в том числе периоде полового воздержания), возможных осложнениях и рекомендациях по их профилактике, предупреждению нежелательной беременности.

22. При возникновении побочных эффектов или осложнений, не требующих инструментальной ревизии полости матки, оказание медицинской помощи (при необходимости) осуществляется в том подразделении медицинской организации, где выполняется прерывание беременности. В случае возникновения осложнений, требующих инструментальной ревизии полости матки (вакуумная аспирация), манипуляция выполняется амбулаторно в кабинете малой хирургии (при наличии) или в дневном стационаре, по показаниям в соответствии с клиническим протоколом и использованием методов обезболивания (с учетом пожеланий женщины). Выполнение кюретажа полости матки или гистероскопии при возникновении указанных осложнений не обоснованно и не рекомендуется.

23. Выбор контрацепции осуществляется с учетом предпочтений женщины и в соответствие с критериями приемлемости ВОЗ.

Гормональная контрацепция может быть начата в день выполнения хирургического аборта или в день приема мизопростола при медикаментозном прерывании беременности.

Внутриматочный контрацептив после медикаментозного аборта может быть введен в полость матки в начале очередной менструации после цикла прерывания.

24. Обучение медицинских работников, предоставляющих медицинскую помощь по вопросам репродуктивного выбора, непланируемой беременности, абортам и контрацепции, должно гарантировать выполнение ее на высоком уровне в соответствии с настоящим порядком, международными и национальными рекомендациями, клиническими протоколами и стандартами. Ответственность за обучение специалистов несет руководитель медицинской организации.

25. Обеспечение высокого уровня медицинской помощи при непланируемой беременности и ее искусственном прерывании основывается на мониторинге качества и безопасности путем создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг, включающем непрерывный надзор, контроль, наблюдение и оценку со стороны руководства медицинской организации в перманентном режиме, обсуждение в коллективах оценки полученных результатов, определение степени влияния на достижение целей охраны здоровья женщин и разработку мероприятий, направленных на устранение выявленных недостатков. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в связи с прерыванием беременности устанавливается руководителем медицинской организации.