Приложение N 10. Экстренное извещение о криминальном аборте

Приложение N 10
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 октября 2012 г. N 1229-п

штамп медицинского учреждения Экстренное извещение о криминальном аборте Фамилия Имя Отчество пациентки: ____________________________________________ Дата рождения, возраст _____________________________________________________ Номер истории болезни _____________________________________________________ Место жительства (по паспорту) ______________________________________________ Место работы _____________________________________________________________ Занимаемая должность _____________________________________________________ Семейное положение _______________________________________________________ Паритет: беременностей _______, родов ______, выкидышей _____, мед. абортов _____ Дата первичного обращения за медицинской помощью по поводу данной беременности _________________________________________________________________________ Клинический диагноз ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Дата и способ криминального вмешательства ___________________________________ _________________________________________________________________________ Операции _________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Исход ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Причина аборта ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Принятые меры служебного расследования (дата извещения о факте криминального вмешательства с указанием административного учреждения, в которое передано сообщение) _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Руководитель медицинского учреждения Место печати "___" _______________ 201___ год. Дата заполнения