Приложение N 6. Протокол прерывания беременности медикаментозным методом

Приложение N 6
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 29 октября 2012 г. N 1229-п

Протокол
прерывания беременности медикаментозным методом

Категория пациенток: девочки-подростки, женщины фертильного возраста.

Нозологическая форма: маточная беременность раннего срока (аменорея до 42 дней с первого дня последней менструации)

Код по МКБ-10: О04.9.

Условие оказания: амбулаторная помощь (дневной стационар женской консультации при сроке до 42 дней аменореи или до 20 дней задержки очередной менструации), где женщина находится под наблюдением медицинского персонала не менее 4-х часов.

Показания для прерывания беременности медикаментозным методом:

- сведения из анамнеза об отсутствии очередной менструации до 42 дней, считая с первого дня последней менструации.

- наличие маточной беременности по данным объективного (гинекологического) обследования сроком до 6 недель (включительно).

- наличие маточной беременности по данным ультразвукового исследования сроком до 6 недель (включительно).

- желание женщины прервать беременность медикаментозным способом.

Условия для обеспечения медикаментозного прерывания беременности:

Рекомендуемый набор помещений для организации работы с пациентками, которым применяется вышеуказанный метод:

- кабинет врача;

- предоперационная;

- малая операционная с оборудованием, операционным инструментарием и наркозно-дыхательной аппаратурой и лекарственными средствами, необходимыми для прерывания беременности хирургическим путем.

Применение препарата требует наличие условий для оказания экстренной медицинской помощи.

Материально-техническое обеспечение протокола:

1. Антипрогестаген (таблетка 200 мг 1 шт.)

2. Простогландин (таблетки 200 мкг 4 шт.)

Медицинская документация:

- амбулаторная карта и карта прерывания беременности;

- книга учета больных в стационаре (дневном или одного дня);

- лист информированного согласия пациентки на прерывание беременности с помощью препарата мифепристон;

- операционный журнал;

- бланки направления на гистологическое исследование остатков плодного яйца (по показаниям).

Порядок включения пациентки в протокол

Состояние пациентки, удовлетворяющее критериям отбора и признакам диагностики данной модели при отсутствии противопоказаний для использования метода медикаментозного прерывания беременности.

Противопоказания для медикаментозного аборта:

- внематочная беременность или подозрение на нее;

- острая и хроническая почечная недостаточность;

- острая и хроническая печеночная недостаточность;

- острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;

- наличие в анамнезе аллергической реакции на мифепристон, мизопростол;

- длительная кортикостероидная терапия;

- острые воспалительные заболевания женских половых органов;

- заболевания крови, угрожаемые по кровотечению;

- инсулинозависимая форма сахарного диабета;

- бронхиальная астма (тяжелые формы) и хронические обструктивные заболевания легких;

- беременность, возникшая на фоне применения внутриматочной контрацепции (ВМС) или после отмены гормональной контрацепции;

- курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта);

- миома матки больших размеров (наличие узлов более 4 см в диаметре).

Рекомендуемый объем обследования перед прерыванием беременности:

- определение антител классов М, G к вирусному гепатиту В и С;

- анализ крови на сифилис - реакция Вассермана;

- определение антител классов М, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови (по желанию женщины и с ее согласия);

- микроскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала;

- определение основных групп крови (А, В, 0) и резус-принадлежности;

- дополнительные методы обследования по показаниям: общий анализ крови, исследование свертывающей системы крови

1 посещение

Перед приходом к врачу за 1-1,5 часа пациентка принимает пищу (легкий завтрак).

Пациентка заполняет информированное согласие, в присутствии врача принимает мифепристон 200 мг, запивая водой, и находится под наблюдением в течение одного-двух часов.

При возникновении головной боли, гипертермии, тошноты, рвоты проводится медикаментозная коррекция состояния пациентки, в зависимости от выраженности симптомов (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, влияющие на центральную нервную систему, средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта центрального действия согласно стандарту).

2 посещение

Через 36-48 часов после приема антипрогестагена проводится опрос жалоб и общий физикальный осмотр пациентки, прием простагландина - в дозе 400 мкг (2 таблетки х 200 мкг) внутрь или под язык и дальнейшее наблюдение в течение 3 часов. При удовлетворительном течении процесса прерывания беременности (кровянистые выделения в умеренном количестве, отсутствие выраженных болевых ощущений, аллергической реакции на препараты) пациентка может быть отпущена домой. Желательно установить с ней телефонный контакт.

Если в течение периода наблюдения (3-4 часа) кровянистые выделения не начались, назначают повторно 400 мкг простогландин внутрь (peros). Таким образом, общая доза простогландина составляет 400-800 мкг.

При наличии побочных эффектов проводится симптоматическая медикаментозная терапия согласно стандарту:

- при повышенной кровопотере, не требующей инструментальной ревизии полости матки, назначаются сокращающие матку средства - настойка водяного перца, окситоцин;

- при болевом синдроме - анальгетики, транквилизаторы, спазмолитики; для профилактики болевого синдрома возможно назначение препаратов одновременно с простагландином;

- при рвоте, диарее - средства, регулирующие моторику желудочно-кишечного тракта; для профилактики рвоты у женщин с ранним токсикозом следует рекомендовать легкий завтрак и прием средства, регулирующего моторику желудочно-кишечного тракта (метоклопрамид 1 таб. до еды однократно) за 30-40 мин до приема антипрогестагена или простогландина.

Если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки "Макси" в час на протяжении двух часов), пациентка направляется в гинекологический стационар.

В целях послеабортной реабилитации и для профилактики непланируемой беременности назначаются оральные контрацептивы при отсутствии противопоказаний к их использованию также в день приема простагландина.

3 посещение

На 9-15-й день от приема мифепристона осуществляется:

- оценка эффективности медикаментозного аборта - отсутствие плодного яйца в матке;

- определение осложнений (продолжающаяся беременность, задержка плодного яйца в матке, кровотечение, послеабортный эндометрит);

- назначение реабилитации (по показаниям).

Проводится осмотр пациентки, влагалищное и бимануальное исследование, УЗИ органов малого таза, по показаниям - общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Если перед проведением процедуры медикаментозного аборта проводилось количественное исследование содержания В-хорионического гонадотропина человеческого (В-ХГЧ), то динамика его снижения в послеабортном периоде может служить надежным критерием прерывания беременности. Если уровень fi-ХГЧ снижается на 50% через 24 часа, то беременность, скорее всего, прервана. Содержание В-ХГЧ должно быть ниже 1000 МЕ/л через 2 нед. после приема мифепристона

При снижении гемоглобина ниже 110 г/л назначаются диета, богатая железом и витаминами, железосодержащие препараты.

Если не были назначены контрацептивы, рекомендуется использование презервативов при возобновлении половой жизни.

С целью реабилитации при наличии полиморфной ультразвуковой картины М-эхо (множественные эхо-позитивные и эхо-негативные структуры, расширение М-эха, остатки хориальной ткани при отсутствии признаков воспаления) проводится реабилитация гестагенами согласно стандарту с 16 по 25 дни цикла (считая со дня экспульсии плодного яйца).

Правила изменения требований при выполнении протокола и порядок прекращения действия протокола

При положительном эффекте от проводимой терапии (прерывание беременности и экспульсия плодного яйца из матки), нормальных показателях температуры тела, отсутствии болей в животе, отсутствии болезненности матки при пальпации и уменьшении размеров матки, нормальных показателях крови (гемоглобин, эритроциты) действие данного протокола прекращается в связи с достижением результата.

В гинекологический стационар пациентка направляется:

- при отсутствии эффекта от проводимой терапии и продолжающейся беременности;

- при прерывании беременности, отслойке плодного яйца и задержке его в полости матки;

- если объем кровопотери превышает физиологический уровень (две прокладки "Макси" в час на протяжении двух часов);

- при наличии болей внизу живота, гипертермии, сукровичных серозно-гнойных выделений из половых путей, других признаков инфекции.

Протокол
назначения препаратов для медикаментозного прерывания беременности

Дата	Препарат	Доза, принятая пациенткой	N и серия упаковки	Подпись пациентки	Подпись врача
	200 мг антипрогестагена
	Простогландины