Приложение 1

К постановлению
Правительства Свердловской области
от 6 ноября 2012 г. N 1235-ПП

Приложение N 1
к Порядку подачи и рассмотрения
заявления о выдаче сертификата на
областной материнский (семейный) капитал,
выдачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал (и его дубликата)
и передачи сертификата на областной
материнский (семейный) капитал ребенку
по достижении совершеннолетия или
приобретении им (ими) дееспособности
в полном объеме до достижения совершеннолетия
законными представителями

Форма

Руководителю ____________________________________ (наименование управления ____________________________________ социальной политики)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)) 1. Заявитель ________________________________________________________. (мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное) 2. Пол ______________________________________________________________. (женский, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения ____________________________________________________. (число, месяц, год) 4. Место рождения ___________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и серия __________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 6. Принадлежность к гражданству _______________________________________ (гражданка(ин) Российской Федерации, __________________________________________________________________________. иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное) 7. Адрес места жительства _____________________________________________ (почтовый адрес места жительства) __________________________________________________________________________. 8. Сведения о законном представителе ___________________________________ __________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________. (почтовый адрес места жительства, телефон) 9. Дата рождения ____________________________________________________. (число, месяц, год) 10. Место рождения __________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 11. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________. 12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ______________________________________________ ребенка, ____________________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка) Сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее __________________________________________________________________________ (не выдавался, выдавался - указать нужное) Родительских прав в отношении ребенка (детей) ___________________________ __________________________________________________________________________ (не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное) Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал). Судимостей за жестокое обращение (в том числе судимости с отсрочкой) со своим ребенком (детьми) не имею. Даю согласие управлению социальной политики на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Свердловской области от 20 октября 2011 года N 86-ОЗ "Об областном материнском (семейном) капитале" подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на областной материнский (семейный) капитал (далее - регистр). В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал управление социальной политики вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра. Уведомлен(а) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного в управление социальной политики. Обо всех изменениях моих персональных данных обязуюсь сообщить в месячный срок. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною сведений. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. __________________________________________________________________ 2. __________________________________________________________________ 3. __________________________________________________________________ 4. __________________________________________________________________ 5. __________________________________________________________________
____________________ (дата)	__________________________ (подпись заявителя)
__________________________________________________________________________ (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики) Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________ приняты и зарегистрированы под номером ________________________________ (регистрационный номер заявления)
____________________________________ / (дата приема заявления)		____________________________________ (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) расписка-уведомление Заявление и документы гражданки(ина) __________________________________ приняты и зарегистрированы под номером ________________________________ (регистрационный номер заявления)
____________________________________ / (дата приема заявления)		____________________________________ (подпись/расшифровка подписи специалиста управления социальной политики)