Приложение 6

К постановлению
Правительства Свердловской области
от 6 ноября 2012 г. N 1235-ПП

Приложение N 6
к Порядку подачи и рассмотрения заявления
о выдаче сертификата на областной
материнский (семейный) капитал, выдачи
сертификата на областной материнский (семейный)
капитал (и его дубликата) и передачи сертификата
на областной материнский (семейный) капитал
ребенку по достижении совершеннолетия или
приобретении им (ими) дееспособности в полном объеме
до достижения совершеннолетия
законными представителями

Форма

		Руководителю ___________________________________ (наименование управления ___________________________________ социальной политики)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата сертификата на областной материнский (семейный) капитал __________________________________________________________________________ (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)) 1. Заявитель ________________________________________________________. (мать, отец, ребенок, законный представитель - указать нужное) 2. Дата рождения ____________________________________________________. (число, месяц, год) 3. Место рождения ___________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (наименование, номер и серия __________________________________________________________________________ документа, кем и когда выдан, дата выдачи) __________________________________________________________________________ 5. Сведения о законном представителе ___________________________________ __________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, телефон) 6. Дата рождения ____________________________________________________. (число, месяц, год) 7. Место рождения ___________________________________________________. (республика, край, область, населенный пункт) 8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) В случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Прошу выдать мне дубликат сертификата на областной материнский (семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) сертификата на областной материнский (семейный) капитал, выданного " ___ " _____________ 20 ___ г. на основании решения ________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование управления социальной политики) ________________ от " ___ " _______________ 20 ___ г. N _________________, в связи с (указывается дата и номер решения) __________________________________________________________________________ (указываются причины порчи или утраты сертификата) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
_________________ (дата)	___________________________ (подпись заявителя)