Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 11 марта 2012 г. N 208-п
Форма
Лист ожидания пациентов |
N п/п |
ФИО пациента |
Год рождения |
Место жительства |
Трудовой и социальный статус пациента |
Диагноз |
Планируемый вид ВМП |
Дата включения в "лист ожидания" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель медицинского учреждения ____________________________________ (Ф.И.О., подпись) | |
Исполнитель ________________________ (Ф.И.О., подпись) |
____________________ телефон |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.