Приложение N 3. Заявление пациента о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 3
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 13 апреля 2012 г. N 390-п

ЗАЯВЛЕНИЕ пациента о согласии на обработку персональных данных Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) даю согласие государственному бюджетному учреждению здравоохранения Свердловской области _____________________ на обработку и использование данных, (наименование ЛПУ, адрес) содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания медицинской помощи. 1. Дата рождения _______________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол ________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (наименование, номер и ____________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) _____________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания ________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) _____________________________________________________________________ 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования _____________________________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _____________________________________________________________________ Прошу направить мою электрокардиограмму в круглосуточную диспетчерскую ММЦ (РСЦ) для оформления заключения для установления диагноза и дальнейшей тактики лечения и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Срок действия Заявления - один год с даты подписания. "__" ___________________ 2012 г. ___________________/___________________/ Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________________________________________________________

Принял _____________________ (дата приема заявления)

_____________________ (подпись специалиста)