Приложение N 4. Заявка учреждения, финансируемого из городского бюджета, с лимитами тепловой энергии (в натуральном и стоимостном выражении)

Приложение N 4
к Постановлению
Главы Екатеринбурга
от 28 июля 2006 г. N 722

Согласовано: Руководитель энергоснабжающей организации __________________ Ф.И.О. ____________________________ 200_ год М.П. Заявка учреждения, финансируемого из городского бюджета, с лимитами тепловой энергии (в натуральном и стоимостном выражении) на 200_ год ____________________________________________________________ (наименование учреждения)

N п/п, наименование организации- потребителя (учреждения)	Адрес потребителя, юридический и указанный в договоре на энергоснабжение	Наименование поставщика топливно-энергетических ресурсов, указанного в договоре энергоснабжения	Действующий тариф			Лимиты			Всего, тыс. руб. (с НДС) (гр. 8 + гр. 9)	Наличие приборов учета энергии	Нормативные акты, которыми установлены тарифы, указанные в графах 4, 5, 6
			на тепловую энергию	на услугу по передаче	на услугу по передаче	на тепловую энергию		на услугу по передаче
			руб./Гкал (без НДС)	руб./Гкал (без НДС)	руб./Гкал (без НДС)	тыс. Гкал	тыс. руб. (с НДС) (гр. 4 x гр. 7)	тыс. руб. (с НДС) (гр. 5 + гр. 6) x гр. 7
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Тепловая энергия
Итого:

Руководитель _______________________________ И.О.Ф. Бухгалтер __________________________________ И.О.Ф.