Приложение 24. Подписной лист

Приложение 24

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов	_________________________________________________________ (наименование представительного органа муниципального образования в соответствии с уставом муниципального образования) <*> "___" __________________ года (дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________________ (самовыдвижение или выдвижение __________________________________________________________________________ от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения) кандидата в депутаты по _____________________________________________________ (наименование или номер избирательного округа) гражданина _______________ ________________________________________________, (гражданство) родившегося __________________, работающего ________________________________ (дата рождения) (место работы, занимаемая __________________________________________________________________________, должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа) проживающего _____________________________________________________________. (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
...

Подписной лист удостоверяю:	_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Кандидат		_________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

<*> Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.