Приложение 3. Заявление

Приложение 3

(рекомендуемая форма)

	В _____________________________________________________ (наименование территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования) от ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество выдвигаемого лица) _______________________________________________________
Заявление Я, ______________________________________________________________________, даю согласие баллотироваться кандидатом в депутаты Думы муниципального образования ________________________________ в составе списка кандидатов по единому избирательному округу от избирательного объединения __________________ ________________________________________________________________________. (наименование избирательного объединения) В случае избрания меня депутатом Думы муниципального образования _________________________________________________________________________ обязуюсь в пятидневный срок со дня получения мною извещения об избрании меня депутатом Думы __________________________________________ представить в ___________________________ территориальную избирательную комиссию копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом депутата Думы муниципального образования, ________________________, либо копию документа, удостоверяющего, что мною в пятидневный срок со дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению баллотироваться в составе списка кандидатов по единому округу на выборах депутатов Думы муниципального образования _____________________. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения _______ _________ ____ года, место рождения _________________ (число) (месяц) ________________________________________________________________________ адрес места жительства ____________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) вид документа ___________________________________ _________________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия, номер паспорта ______________________________________________, выдан _____________________ или документа, заменяющего паспорт гражданина) (дата выдачи, ________________________________________________________________________ наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) гражданство _______________, образование __________________________________ (уровень образования) ________________________________________________________________________ (наименование основного места работы или службы, занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий) ________________________________________________________________________ (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат) ________________________________________________________________________ (наличие неснятой и непогашенной судимости) ________________________________________________________________________ (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, ________________________________________________________________________ статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
			________________________ (подпись) ________________________ (дата)

Примечания.

1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем к одному иному общественному объединению и его статус в ней (в нем) указываются по желанию кандидата в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Уровень образования рекомендуется указывать в соответствии с законодательством об образовании: "основное общее образование", "среднее (полное) общее образование", "начальное профессиональное образование", "среднее профессиональное образование", "высшее профессиональное образование", "неполное высшее профессиональное образование" (при наличии диплома установленного образца), "послевузовское профессиональное образование" (при наличии ученой степени).

6. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.