Приложение N 2. Заявка на проведение заключительной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания и заявка на проведение обследования контактных в очаге инфекционного заболевания

Приложение N 2
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 23 мая 2012 г. N 567-п

Заявка на проведение заключительной дезинфекции в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку _____________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение) __________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________________________ 4. Количество больных в очаге _____________________________________________ 5. Необходимо обследование контактных (количество) __________________________ 6. Вид заключительной дезинфекции влажная, камерная (нужное обвести) 7. Адрес очага инфекционного заболевания __________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки ______________________________ 9. Ф.И.О., должность лица, подавшего заявку __________________________________ 10. Ф.И.О., должность лица, принявшего заявку ____________________________, дата и время принятия заявки ___________________________________________________ * заявка составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в ЛПУ в течение 1 года с момента подачи заявки.

Заявка на проведение обследования контактных в очаге инфекционного заболевания 1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку _____________________________________ 2. Инфекционное заболевание (подозрение) __________________________________ 3. Вид очага: организованный коллектив ДДУ, школы, семейно-квартирный очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________________________ 4. Количество больных в очаге _____________________________________________ 5. Количество контактных в очаге ___________________________________________ 6. Необходимо обследование контактных (количество) __________________________ 7. Адрес очага инфекционного заболевания __________________________________ ______________________________________________________________________ 8. Дата (день, месяц, год) и время подачи заявки ______________________________ 9. Ф.И.О., должность лица, подавшего заявку __________________________________ 10. Ф.И.О., должность лица, принявшего заявку _________________________, дата и время принятия заявки ___________________________________________________ * заявка составляется в 2-х экземплярах, 1 экземпляр хранится в ЛПУ в течение 1 года с момента подачи заявки.