Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации города Екатеринбурга от 25 апреля 2012 г. N 1690 "Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений в специализированном жилом доме - Доме ветеранов"
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление жилых помещений в специализированном жилом доме - Доме ветеранов"
- Приложение N 3. Форма медицинского заключения о возможности проживания в Доме ветеранов
Приложение N 3. Форма медицинского заключения о возможности проживания в Доме ветеранов
Приложение N 3
к Административному регламенту
Форма медицинского заключения
о возможности проживания в Доме ветеранов
|
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение: ________________________________________________________________________ Юридический адрес ________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________ Дата рождения ____________________________________________________________ Адрес регистрации (проживания): _____________________________________________ Состояние здоровья (не нуждается в постоянном уходе, находится на постельном режиме и т.д.) _____________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья
Терапевт _________________________________________________________________ Фтизиатр _________________________________________________________________ Онколог __________________________________________________________________ Психиатр _________________________________________________________________ Дерматовенеролог ________________________________________________________
Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК)
| |||
|
В Доме ветеранов проживать |
___________________________________ (может, не может) |
||
|
Члены комиссии: Председатель КЭК |
_____________ (подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|
|
Заведующий поликлиническим отделением |
_____________ (подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|
|
Лечащий врач |
____________ (подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|
|
"___" _______________ 20__ г. |
М.П. |
||
|
Заключение врача, обслуживающего жильцов Дома ветеранов: ________________________________________________________________________ | |||
|
"___" _______ 20__ г. |
____________ (подпись) |
________________________ (расшифровка подписи) |
|