Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Порядок дополнен приложением 4 с 20 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Свердловской области от 7 ноября 2017 г. N 818-ПП

Приложение N 4
к Порядку
подачи и рассмотрения заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

Форма

                               СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

________________________________________________________________________,

         (указывается адрес места жительства (пребывания)

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                             (вид документа)

_____________ N ________________, выдан "____" ________________ ______ г.

   (серия)        (номер)                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

     Сведения о законном представителе __________________________________

_________________________________________________________________________

      (если согласие на обработку персональных данных составляется

              представителем субъекта персональных данных)

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места жительства (пребывания)

     Документ, удостоверяющий личность представителя, ___________________

                                                        (вид документа)

_____________ N ________________, выдан "____" ________________ ______ г.

   (серия)        (номер)                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                           (кем выдан)

_________________________________________________________________________

     (сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя)

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Даю    согласие   управлению  социальной  политики  на  обработку  и

использование    моих   персонал