Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Административному регламенту
Форма заявления
о предоставлении услуг по погребению умершего согласно гарантированному перечню услуг (для физического лица)
|
МКУ "Служба городских кладбищ" от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) паспорт ______ N ____________________ (серия) выдан "___" __________________ 20___ г. ____________________________________, (кем выдан) адрес: ______________________________ ____________________________________, телефон: ____________________________
|
||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести погребение (захоронение/кремацию) умершего(ей) (фамилия, имя, отчество) __________________________________________________________________________ согласно гарантированному перечню услуг по погребению, определенному статьей 9 Федерального закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле". Место нахождения тела умершего(ей) __________________________________________________________________________, (указать адрес, наименование медицинского учреждения) свидетельство о смерти _________ N _________________ от ______________________ __________________________________________________________________________, свидетельство о смерти ранее захороненного родственника _______________________ (фамилия, имя, отчество ранее захороненного, __________________________________________________________________________, (серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного родственника) в секции N ________________________________________________________ кладбища. (наименование) Другие родственники к захоронению претензий не имеют. В случае возникновения претензий со стороны других родственников эксгумацию и перезахоронение буду производить за свой счет. Сведения, указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю. Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден. Приложение: 1. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа) 2. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа) 3. ________________________________________ на _____ л. в _____ экз. (наименование документа)
| |||||
|
|
_______________________ (подпись) _______________________ (дата)
|
|||
Заключение администрации кладбища _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
| |||||
Подпись сотрудника МКУ "Служба городских кладбищ" |
___________ (подпись) |
_________________________ (фамилия, имя, отчество) |
|||
М.П. |
|
_________________________ (дата) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.