Приложение 5

Приложение 5

Администрация городского округа Нижняя Салда ________________________ "___" _________ 20__ г. (место составления акта) (дата составления акта) _______________________ (время составления акта) Акт проверки администрации городского округа Нижняя Салда юридического лица, индивидуального предпринимателя N__________ По адресу/адресам: ______________________________________________________ (место проведения проверки) На основании: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________ вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) была проведена _____________________________________ проверка в отношении: (плановая/внеплановая, документарная/выездная) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата и время проведения проверки: "__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность______ "__"__________20__г. с__час.___мин. до___час.___мин. Продолжительность______ (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам) Общая продолжительность проверки: _______________________________________ (рабочих дней/часов) Акт составлен: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля) С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):___________________ (заполняется при проведении выездной проверки) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, подпись, дата, время) Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры) Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) При проведении проверки присутствовали: ___________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ нарушений не выявлено __________________________________________________ ______________________________________________________________________ Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
________________________________ (подпись проверяющего)	_________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):
_________________________________ (подпись проверяющего)	_________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: ____________________________________________ ______________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________ С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) "__" __________ 20__ г. ______________________ (подпись) Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________ (подпись муниципального инспектора проводившего проверку)