Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на проведение
земляных работ на земельных участках,
находящихся на территории городского
округа Краснотурьинск"

Председателю "Комитета жилищно-коммунального хозяйства, транспорта, связи, энергетики и природопользования" администрации городского округа Краснотурьинск ____________________________________ (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ Заявитель ___________________________________________________________ (физ. лицо - Ф.И.О., наименование юр. лица, Ф.И.О., должность ответственного лица за проведение работ) просит дать разрешение на производство земляных работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка грунта, буровые работы) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать сети, объекты) по улице ____________________ на участке от ___________ до ____________________ с __________ 201 __ г. по ____________ 201 __ г. согласно рабочим чертежам N ______ __________________________________________________________________________ График производства работ

Наименование работ	Сроки выполнения		Организация, выполняющая работу	Ответственный исполнитель, Ф.И.О., должность, подпись	Контактный телефон
	начало работ	окончание работ
Земляные работы
Монтажные работы
Обратная засыпка
Восстановление благоустройства

С порядком проведения земляных работ, установленным решением Думы городского округа Краснотурьинск от 27.09.2012 г. N 65 "Об утверждении Правил благоустройства, санитарного содержания, обращения с отходами производства и потребления, использования природных и водных ресурсов территории городского округа Краснотурьинск" (в том числе с п. 15.24 "Физические или юридические лица, производившие работы, связанные с нарушением внешнего благоустройства, обязаны в течение суток с момента наступления даты окончания работ, указанной в разрешении (ордере), обратиться в уполномоченный орган о проведении приемки выполненных работ"), ознакомлен:

___________________________________ (физ. лицо - Ф.И.О, юр. лицо - наименование юр. лица) Адрес _____________________________ Телефон ___________________________ ИНН ______________________________ ОГРН _____________________________ КПП ______________________________ __________________________________ (физ. лицо - Ф.И.О., наименование юр. лица)

_____________ ________ / _______________ (должность) (подпись) (расшифровка подписи) (М.П.)