Приложение N 4. Форма ежеквартального отчета стоматологической службы Свердловской области по выявленным предраковым и злокачественным заболеваниям в челюстно-лицевой области

Приложение N 4
к приказу министра здравоохранения
Свердловской области
от 7 августа 2012 г. N 874-п

Форма ежеквартального отчета
стоматологической службы Свердловской области по выявленным предраковым и злокачественным заболеваниям в челюстно-лицевой области

Наименование медицинской организации: ______________________________________ 1. Таблица N 1 "Предраковые заболевания челюстно-лицевой области"

Пациент	Диагноз	Локализация предракового процесса в челюстно-лицевой области	Сроки диспансерного наблюдения
2. Таблица N 2 "Злокачественные заболевания челюстно-лицевой области обследованной группы пациентов"

N п/п	Предварительный диагноз	Окончательный диагноз, подтвержденный гистологическим исследованием	Локализация злокачественного новообразования челюстно-лицевой области

3. Выявлено пациентов всего: с предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области; с онкостоматологической патологией челюстно-лицевой области. Исполнитель:_______________________________________________________________ Дата: _____________________________________________________________________