Приложение 1. Шкалы для нейрореанимационных больных

Приложение 1

Шкалы для нейрореанимационных больных

Шкалы помогают детально мониторировать клиническое состояние, алгоритмизировать терапию, документировать осложнения, поддерживать электронные базы данных и выявлять прогностические признаки, не предъявляя высоких требований к реаниматологу в глубоком понимании неврологического статуса.

В то же время бальная оценка имеет свои недостатки. Во-первых, шкалы не имеют универсального характера, так как настроены на отдельные нозологические формы церебральной недостаточности в самом раннем периоде их развития. Во-вторых, они обладают низкой чувствительностью к индивидуальным особенностям пациента (например, не учитывают наличие афазии при оценке словесного ответа). В-третьих, имеют низкий уровень воспроизводимости (большая часть шкал работает только в тех клиниках, где они созданы).

Некоторых из указанных недостатков лишена шкала Glasgow, созданная G.Teasdale с соавторами в 70-х годах (таблица 2). Эта шкала получила широкое распространение в европейских и американских клиниках при мониторировании больных с повреждением головного мозга. Шкала состоит из 3 подшкал, оценивающих речевой, зрительный и двигательный ответ больного. Однако информация, предусмотренная ее вопросником, чрезвычайно ограничена, упускает значительный объем признаков, а потому не может служить основой для создания серьезной базы данных, в связи с чем наибольшей популярностью эта система пользуется у среднего медицинского персонала и парамедиков. Тем не менее, шкала Glasgow, в силу своей простоты и высокого уровня воспроизводимости, остается неотъемлемым элементом мониторинга в большинстве клиник, и единственная из шкал имеет уровень категории доказательств С.

Наиболее приемлемо тестирование по шкале Glasgow для обеспечения преемственности между сотрудниками бригад скорой помощи, приемных покоев, палат интенсивной терапии и реанимации. К моменту госпитализации у больного должно быть не менее 2 документированных результатов оценки состояния. По предложению Л.М. Поповой сумму баллов можно сопоставить с уровнем сознания (таблица 1), хотя большее распространение имеет ключевое значение 8 баллов, что соответствует коме. Само по себе это значение суммы указывает на высокую вероятность неблагоприятного прогноза.

Таблица 1

Шкала Глазго - Glasgow coma scale (G.Teasdale, В.Jennet, 1974)

Признак

Количество баллов

1. Открывание глаз:

Спонтанное:	4
в ответ на словесную инструкцию	3
в ответ на болевое раздражение	2
Отсутствие реакции открывания глаз	1

2. Двигательная реакция:

Целенаправленное (правильное) движение на словесную инструкцию	6
Целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение	5
Нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение	4
Сгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение	3
Разгибательно-тонические рефлексы в ответ на болевое раздражение	2
Полное отсутствие движений	1

3. Словесный ответ

Быстрый адекватный ответ (полная ориентировка)	5
Медленный ответ по существу	4
Неадекватный ответ (несоответствие реальным фактам, ответ не по существу вопроса)	3
Непонятный (нечленораздельный) ответ	2
Отсутствие реакции на обращение	1

Сумма баллов по трем разделам и ее соответствие уровню сознания

Ясное сознание	15
Оглушение	13-14
Сопор	9-12
Кома	4-8
Смерть мозга	3

После начала лечебных манипуляций, помимо шкалы Glasgow, высокую информативность приобретают шкалы глубины седации, позволяющих контролировать адекватность седатирующих медикаментов, особенно при исходно высоком количественном уровне сознания. Данные шкалы не имеют широкой распространенности в нашей стране, но общеприняты в зарубежных клиниках и чрезвычайно полезны у больных с психомоторным возбуждением. Использование одной из них - шкалы Ramsay (таблица 2) способствует снижению летальности и длительности пребывания в РАО.

Таблица 2

Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)

+4 Агрессия	Больной открыто агрессивен, опасен для персонала
+3 Сильное возбуждение	Больной дергает или пытается удалить трубки, катетеры, демонстрирует агрессивность
+2 Возбуждение	Частые нецеленаправленные движения и/или десинхронизация с ИВЛ
+1 Беспокойство	Взволнован, но движения не энергичные, не агрессивные, целенаправленные
0 больной спокоен, внимателен
-1 Сонливость	Потеря внимательности, но при вербальном контакте не закрывает глаза дольше 10 секунд
-2 Легкая седация	При вербальном контакте закрывает глаза быстрее чем 10 секунд
-3 Умеренная седация	Выполняет простые двигательные команды, но нет полного контакта
-4 Глубокая седация	Никакой реакции на голос, но есть какие-либо движения на физическую стимуляцию
-5 Наркоз	Никакой реакции на голос и физическую стимуляцию

Таблица 3

Behavioral Pain Scale (BPS)

	0	1	2
Лицо	Мышцы лица расслаблены	Мимические мышцы напряжены, хмурый взгляд	Сжатые челюсти, гримаса боли	Оценка: 0-2
Беспокойство	Пациент расслаблен, движения нормальные	Нечастые беспокойные движения, смена положения тела	Частые беспокойные движения, включая голову, постоянные смены положения тела	Оценка: 0-2
Мышечный тонус	Нормальный мышечный тонус	Повышенный тонус, сгибание пальцев рук и ног	Мышечная ригидность	Оценка: 0-2
Речь	Никаких посторонних звуков	Редкие стоны, крики, хныканье и ворчание	Частые или постоянные стоны, крики, хныканье и ворчание	Оценка: 0-2
Контактность, управляемость	Спокоен, охотно сотрудничает	Возможно успокоить словом, выполняет предписания персонала	Трудно успокоить словом, негативное отношение к персоналу, не выполняет предписания	Оценка: 0-2
Общая оценка: (0-10)				0-10

Среди других балльных шкал, используемых в нейрореаниматологии, следует выделить шкалу Modified Ashworth Scale (MAS) (таблица 4) для оценки мышечного тонуса и шкалу слабости MRC (таблица 5) для определения степени пареза конечностей. Использование данных шкал позволяет объективно контролировать степень изменения неврологического дефицита не только врачебным, но и средним персоналом.

Таблица 4

Модифицированная шкала Ashworth (1964 г.) для клинической оценки мышечного тонуса

Балл	Описание
0	Нет увеличения мышечного тонуса
1	Незначительное увеличение мышечного тонуса, проявляющееся хватанием, напряжением и расслаблением при минимальном сопротивлении в конце движения, когда пораженная часть(и) совершает движение в сгибателях или разгибателях
2	Более заметное увеличение мышечного тонуса практически во всем объеме движения, но движение производится легко
3	Значительное увеличение мышечного тонуса, пассивные движения затруднены
4	Пораженные части ригидны при сгибании или разгибании

Таблица 5

Шкала слабости Medical Research Council Weakness Scale (MRC)

Объем движений	Кол-во баллов
Отсутствие всех движений	0
Сокращение части мышц без двигательного эффекта в соответствующем суставе	1
Сокращение мышц с двигательным эффектом в суставе без возможности подъема конечности	2
Сокращение мышц с подъемом конечности без возможности преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	3
Активное движение конечности с возможностью преодоления дополнительной нагрузки, прикладываемой рукой исследующего	4
Нормальная сила. Исследующий не может преодолеть сопротивление исследуемого при разгибании руки	5

На завершающем этапе целесообразно оценивать результаты лечения неотложного состояния, применяя балльную оценку по шкале исходов Glasgow (таблица 6). Это чувствительная шкала дает возможность корректного анализа эффективности интенсивной терапии.

Таблица 6

Расширенная шкала исходов Glasgow

1 балл	Смерть в первые 24 часа.
2 балла	Смерть более чем через 24 часа.
3 балла	Персистирующее вегетативное состояние: витальные функции стабильны; нейромышечные и коммуникативные функции глубоко нарушены; сохранены фазы сна и бодрствования; пациент может находиться в условиях специального ухода реанимационного отделения.
4 балла	Нейромышечная несостоятельность: психический статус в пределах нормы, однако глубокий двигательный дефицит (тетраплегия) и бульбарные нарушения вынуждают больного оставаться в специализированном реанимационном отделении.
5 баллов	Тяжелая несостоятельность: тяжелый физический, познавательный и (или) эмоциональный дефект, исключающий самообслуживание. Больной может сидеть, самостоятельно питаться. Немобилен и нуждается в сестринском уходе.
6 баллов	Умеренная несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Некоторые повседневные функции может выполнять сам. Коммуникативные проблемы. Может передвигаться с посторонней помощью или со специальными приспособлениями. Нуждается в амбулаторном наблюдении.
7 баллов	Легкая несамостоятельность: психический статус в пределах нормы. Больной сам себя обслуживает, может ходить сам или с посторонней поддержкой. Нуждается в специальном трудоустройстве.
8 баллов	Хорошее восстановление: пациент возвращается к прежнему стереотипу жизни, хотя не все еще получается. Полная самостоятельность, хотя возможны резидуальные неврологические нарушения. Ходит самостоятельно без посторонней помощи.
9 баллов	Полное восстановление: полное восстановление до преморбидного уровня без резидуальных явлений в соматическом и неврологическом статусе.