Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 29 июня 2012 г. N 729-п "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях"

Министр здравоохранения Свердловской области

А.Р. Белявский

Административный регламент
Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях
(утв. приказом Министра здравоохранения Свердловской области от 29 июня 2012 г. N 729-п)

Подраздел 1. Предмет регулирования Административного регламента

1. Административный регламент Министерства здравоохранения Свердловской области предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи устанавливает сроки и последовательность административных процедур (действий) при предоставлении государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи (далее - государственная услуга), а также порядок взаимодействия Министерства здравоохранения Свердловской области с заявителями.

Подраздел 2. Круг заявителей

2. При предоставлении Министерством здравоохранения Свердловской области (далее - Министерство) государственной услуги заявителями могут быть граждане Российской Федерации, проживающие на территории Свердловской области, и их представители.

Подраздел 3. Требования к порядку информирования о предоставлении государственной услуги

3. Информацию о порядке предоставления государственной услуги можно получить в здании Министерства по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Вайнера, 34-б.

4. График приема заявителей и справочные телефоны:

Специалисты Министерства здравоохранения Свердловской области, ведущие прием граждан (пациентов) и медицинских документов	Приемные дни	Время приема	Контактные телефоны
Специалист по направлению взрослых пациентов для оказания специализированной медицинской помощи по хирургии и травматологии-ортопедии	среда	9.00-13.00	8(343)270-18-67
Специалист по направлению детей для оказания специализированной медицинской помощи	понедельник среда четверг	9.00-12.00	8(343)270-18-44
Специалист по направлению взрослых пациентов для оказания специализированной медицинской помощи по акушерству и гинекологии	вторник четверг понедельник среда пятница (гинекология)	9.00-13.00 14.00-16.00	8(343)270-18-41
Специалист по направлению взрослых пациентов для оказания специализированной медицинской помощи, не отнесенных к ведению других специалистов	среда (для первичных пациентов) четверг (для повторных пациентов)	9.00-12.00	8(343)270-18-62

5. Официальный сайт Министерства - www.mzso.ru.

6. Адрес электронной почты - mzso@zdravso.ru.

7. Информацию по вопросам предоставления государственной услуги, в том числе о ходе исполнения, заявитель может получить по справочным телефонам, на сайте Министерства, а также направив обращение почтовым отправлением либо по электронной почте.

8. Адрес портала государственных услуг Свердловской области - pgu.midural.ru.

Раздел 2. Стандарт предоставления государственной услуги

Подраздел 1. Наименование государственной услуги

9. Государственная услуга по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи (далее - СМП).

Подраздел 2. Наименование органа, предоставляющего государственную услугу

10. Государственная услуга предоставляется Министерством здравоохранения Свердловской области.

До предоставления государственной услуги Министерством заявителю необходимо получить:

1) направление лечебно-профилактического учреждения к главному профильному специалисту Министерства по профилю заболевания;

2) заключение главного профильного специалиста Министерства о показаниях к специализированной медицинской помощи.

Подраздел 3. Описание результата предоставления государственной услуги

11. Результатами предоставления государственной услуги являются:

1) направление заявителя на оказание СМП;

2) предоставление информации об организации СМП;

3) отказ в предоставлении государственной услуги.

Подраздел 4. Срок предоставления государственной услуги, срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги

12. Срок подготовки решения Комиссии Министерства о наличии (отсутствии) у заявителя медицинских показаний для оказания СМП в федеральном государственном учреждении, находящимся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - федеральные государственные учреждения), не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Министерство документов заявителя.

13. В случае принятия Комиссией Министерства решения о направлении заявителя на СМП заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения.

14. В случае принятия Комиссией Министерства решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на СМП заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения.

В случае принятия комиссией федерального государственного учреждения решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на СМП заявитель уведомляется об этом Министерством в течение трех рабочих дней со дня получения данного решения.

15. Общий срок рассмотрения заявлений по предоставлению информации об организации СМП не должен превышать 30 дней.

Подраздел 5. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги

16. Государственная услуга осуществляется в соответствии с:

Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ("Российская газета", 2011, 23 ноября, N 263);

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 апреля 2010 года N 243н "Об организации оказания специализированной медицинской помощи" ("Российская газета", 2010, 24 мая, N 110).

Подраздел 6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, порядок их предоставления

17. Для предоставления государственной услуги, в части постановки на учет, в Министерство представляются:

1) письменное заявление заявителя, его представителя по форме, представленной в Приложении N 1 к настоящему Административному регламенту, содержащее следующие сведения о заявителе:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

данные о месте жительства;

реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

номер контактного телефона (при наличии);

электронный адрес (при наличии);

2) согласие на обработку персональных данных заявителя по форме, представленной в Приложении N 2 к настоящему Административному регламенту;

3) копии следующих документов:

паспорт гражданина Российской Федерации;

свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет);

полис обязательного медицинского страхования пациента (при наличии);

свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);

заключение главного профильного специалиста Министерства о необходимости направления заявителя в федеральное государственное учреждение с указанием названия федерального государственного учреждения, цели направления, диагноза;

результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающие установленный диагноз (сроком давности не более 1 месяца).

В случае обращения от имени заявителя его представителя:

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о представителе, указанные в подпункте 1 пункта 17 настоящего Административного регламента;

2) дополнительно к письменному заявлению прилагаются:

копия паспорта представителя;

копия документа, подтверждающего полномочия.

18. Документы могут быть представлены:

1) посредством электронного взаимодействия между Министерством и федеральным государственным учреждением;

2) представлены нарочно.

19. Для предоставления государственной услуги, в части предоставления информации об организации СМП, необходимо направить любым доступным способом в Министерство заявление в произвольной форме.

20. Министерство не вправе требовать от заявителя представления документов и информации или осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением государственной услуги.

Подраздел 7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

21. Оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, не предусмотрено.

Подраздел 8. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги

22. Основания для приостановления предоставления государственной услуги:

наличие медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования.

23. Основания для отказа в предоставлении государственной услуги в части постановки на учет и направления на оказание СМП:

отсутствие медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания СМП.

24. Основания для отказа в предоставлении государственной услуги, в части предоставления информации об организации оказания СМП:

1) в заявлении не указаны фамилия гражданина, направившего заявление, и почтовый адрес либо адрес электронной почты, по которому должен быть направлен ответ;

2) в заявлении содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу сотрудников Министерства, а также членов их семьей;

3) текст заявления не поддается прочтению;

4) в заявлении отсутствуют необходимые для подготовки ответа данные;

5) жалоба либо просьба, указанная в заявлении, не относится к отношениям, регулируемым настоящим Административным регламентом.

Подраздел 9. Порядок, размер и основания взимания платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

25. За предоставление государственной услуги плата не взимается.

Подраздел 10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче документов для предоставления государственной услуги и при получении результата предоставления государственной услуги

26. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче или получении документов не должен превышать 30 минут.

Подраздел 11. Срок и порядок регистрации заявления о предоставлении государственной услуги

27. Заявления и документы о предоставлении государственной услуги регистрируются в день их поступления.

Подраздел 12. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к месту ожидания и приема заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления государственной услуги

28. Предоставление государственной услуги осуществляется в здании Министерства.

29. Возле здания Министерства имеется возможность парковки автомобиля. Доступ заявителей к парковочным местам является бесплатным.

30. Допуск в здание Министерства осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность. Здание Министерства оборудовано удобной лестницей с поручнями, расширенными проходами, а также пандусом, позволяющими обеспечить беспрепятственный доступ инвалидов, включая инвалидов, использующих кресла-коляски, имеется лифт.

31. Центральный вход в здание Министерства оформлен вывесками с его полным наименованием.

В холле здания Министерства размещен информационный стенд, содержащий сведения:

о полном наименовании Министерства;

о месте нахождения и юридическом адресе;

о режиме работы;

о телефонных номерах сотрудников Министерства;

об адресе официального интернет-сайта.

32. Места ожидания и приема заявителей в части объемно-планировочных и конструктивных решений, освещения, пожарной безопасности, инженерного оборудования соответствуют требованиям нормативных документов, действующих на территории Российской Федерации.

Места ожидания и приема заявителей оборудованы информационными стендами с информацией о порядке предоставления государственной услуги.

33. В местах ожидания и приема установлены стулья (кресельные секции, кресла) для заявителей, выделяется место для оформления документов с бланками заявлений и канцелярскими принадлежностями.

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов приводится в соответствии с источником

Подраздел 14. Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителей с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность

34. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются:

расположенность в зоне доступности к основным транспортным магистралям, хорошие подъездные дороги;

наличие полной и понятной информации о местах, порядке и сроках предоставления государственной услуги в общедоступных местах в здании Министерства, в информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования (в том числе в сети Интернет), средствах массовой информации, информационных материалах (брошюрах, буклетах и т.д.);

наличие необходимого и достаточного количества государственных гражданских служащих, а также помещений, в которых осуществляются прием документов от заявителей (их представителей), в целях соблюдения установленных Административным регламентом сроков предоставления государственной услуги.

35. Качество предоставления государственной услуги характеризуется отсутствием:

очередей при приеме и выдаче документов;

жалоб на действия (бездействие) государственных гражданских служащих Министерства;

жалоб на некорректное, невнимательное отношение государственных гражданских служащих к заявителям (их представителям).

36. Взаимодействие заявителя с государственными гражданскими служащими Министерства осуществляется при личном обращении заявителя при передаче документов, необходимых для предоставления государственной услуги.

Продолжительность взаимодействия заявителя с государственными гражданскими служащими Министерства при предоставлении государственной услуги составляет не более двух часов.

Раздел 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения

Подраздел 1. Состав и последовательность административных процедур

37. Предоставление государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

1) рассмотрение и принятие решения Комиссией Министерства по представленным документам;

2) направление документов в федеральное государственное учреждение и постановка заявителя на учет;

3) предоставление информации об организации СМП.

Подраздел 2. Рассмотрение и принятие решения Комиссией Министерства по представленным документам

38. Основанием для рассмотрения и принятия решения Комиссией Министерства о направлении заявителя на СМП является заявление по форме, представленной в Приложении N 1 к настоящему Административному регламенту.

39. Срок подготовки решения Комиссии Министерства о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя в федеральное государственное учреждение для оказания СМП не должен превышать десяти рабочих дней со дня поступления в Министерство заявления и документов, указанных в пункте 17 настоящего Административного регламента.

40. Решение Комиссии Министерства оформляется протоколом, содержащим следующие сведения:

1) основание создания Комиссии Министерства (реквизиты нормативного правового акта);

2) состав Комиссии Министерства;

3) паспортные данные заявителя (Ф.И.О., дата рождения, данные о месте жительства);

4) диагноз заболевания (состояния);

5) заключение Комиссии Министерства, содержащее следующую информацию:

о наличии медицинских показаний для направления заявителя в федеральное государственное учреждение для оказания СМП, диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование федерального государственного учреждения, в которое направляется пациент для оказания СМП;

об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в федеральное государственное учреждение для оказания СМП;

о наличии медицинских показаний для направления пациента в медицинскую организацию с целью проведения дополнительного обследования (с указанием необходимого объема обследования), диагноз, код диагноза по МКБ-Х, наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для обследования,

41. Протокол решения Комиссии Министерства хранится в Министерстве.

Выписка из протокола решения Комиссии Министерства направляется в федеральное государственное учреждение, осуществляющее СМП, посредством электронного взаимодействия, а также выдается заявителю, его представителю на руки, направляется почтовым отправлением и (или) по электронной почте.

42. В случае принятия Комиссией Министерства решения о проведении дополнительного обследования заявитель направляется в медицинскую организацию и после получения и представления в Министерство результатов обследования Комиссией Министерства принимается решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления заявителя в федеральное учреждение здравоохранения для оказания СМП.

43. В случае принятия Комиссией Министерства решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на СМП заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения по телефону, почтовым отправлением или по электронной почте.

44. В случае принятия Комиссией Министерства решения о наличии у заявителя медицинских показаний для направления на СМП Министерством оформляется и направляется в медицинскую организацию Талон на оказание СМП.

В случае принятия Комиссией Министерства решения о необходимости направления заявителя для оказания СМП в экстренном порядке Министерство обеспечивает направление пациента на госпитализацию в федеральное государственное учреждение по предварительному согласованию с руководством федерального государственного учреждения.

О принятом решении заявитель уведомляется об этом в течение трех рабочих дней со дня принятия данного решения по телефону, почтовым отправлением или по электронной почте, а в случае необходимости экстренной госпитализации - в день принятия решения.

Подраздел 3. Направление документов в медицинскую организацию, осуществляющую ВМП, и постановка заявителя на учет

45. Основанием для направления пациента в медицинскую организацию для оказания СМП является Талон на оказание СМП.

Талон на оказание СМП оформляется Министерством и направляется в федеральное государственное учреждение с применением специализированной информационной системы.

46. К Талону на оказание СМП прилагаются выписка из медицинской документации заявителя, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований по профилю заболевания сроком давности не более 1 месяца,

47. После направления Талона на оказание СМП в федеральное государственное учреждение Министерство осуществляет постановку заявителя на учет в качестве нуждающихся в оказании СМП путем внесения данных заявителя в электронный Лист ожидания на оказание СМП.

48. Комиссия федерального государственного учреждения, в которое направлен Талон на оказание СМП, принимает и доводит до Министерства решение о наличии (отсутствии) медицинских показаний для госпитализации заявителя в целях оказания СМП.

Министерство обеспечивает информирование заявителей, их представителей о решении, принятом комиссией федерального государственного учреждения.

49. В случае принятия комиссией федерального государственного учреждения решения о наличии медицинских показаний для направления заявителя в медицинскую организацию для оказания СМП в Министерство направляется Талон на оказание СМП с датой госпитализации, который выдается на руки заявителю, его представителю.

50. В случае принятия комиссией федерального государственного учреждения решения об отсутствии у заявителя медицинских показаний для направления на ВМП заявитель уведомляется об этом Министерством в течение трех рабочих дней со дня получения данного решения.

51. Блок-схема рассмотрения и принятия решения Комиссией Министерства, направление документов в федеральное государственное учреждение и постановка заявителя на учет представлены в Приложении N 4 к настоящему Административному регламенту.

Подраздел 4. Предоставление информации об организации СМП

52. Основанием для предоставления государственной услуги, в части предоставления информации об организации оказания СМП, является заявление, исполненное в произвольной форме, которое регистрируется в канцелярии Министерства.

53. После регистрации заявления из числа государственных гражданских служащих Свердловской области назначается ответственный исполнитель.

54. Ответственный исполнитель, которому заявление направлено на исполнение:

1) обеспечивает объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение заявления;

2) запрашивает необходимые для рассмотрения заявления документы и материалы;

3) при необходимости принимает меры, направленные на восстановление или защиту нарушенных прав, свобод и законных интересов заявителей.

55. Ответ на заявление подписывает Министр либо уполномоченное им лицо.

56. Заявление считается разрешенным, если рассмотрены все поставленные в нем вопросы, приняты необходимые меры и дан письменный ответ.

57. Если в ходе рассмотрения заявления будут установлены обстоятельства, указанные в пункте 24 настоящего Административного регламента, ответ заявителю не дается либо направляется отказ с обоснованием причин.

58. Блок-схема предоставления информации об организации оказания СМП представлена в Приложении N 3 к настоящему Административному регламенту.

Раздел 4. Формы контроля за исполнением Административного регламента

Подраздел 1. Порядок осуществления текущего контроля за предоставлением государственной услуги

59. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий в рамках предоставления государственной услуги осуществляется начальниками отделов Министерства.

Подраздел 2. Порядок и периодичность осуществления плановых и внеплановых проверок полноты и качества предоставления государственной услуги, в том числе порядок и формы контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги

60. Контроль за полнотой и качеством исполнения государственной функции включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав граждан, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения граждан, содержащие жалобы на принятые решения, действия (бездействие) должностных лиц, осуществляющих предоставление государственной услуги.

61. Периодичность осуществления проверок устанавливается должностными лицами Министерства.

62. Проверки полноты и качества исполнения государственной функции осуществляются на основании приказов Министра здравоохранения Свердловской области, лица, его замещающего.

63. Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании утвержденных планов работы) и внеплановыми.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением государственной услуги (комплексные проверки), или отдельные вопросы (тематические проверки).

Проверка также может проводиться по конкретному обращению гражданина.

64. Для проведения проверки полноты и качества исполнения предоставления государственной услуги формируется комиссия, в состав которой включаются должностные лица Министерства, ответственные за предоставление государственной услуги.

Результаты деятельности комиссии оформляются в виде акта (справки), в котором отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

Акт (справка) подписывается членами и председателем комиссии, а также должностным лицом (лицами), в отношении которого (которых) проводилась проверка.

Подраздел 3. Ответственность должностных лиц за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги

65. Должностные лица Министерства за действия (бездействие) и решения, принимаемые (осуществляемые) в ходе исполнения государственной функции, несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.

66. Должностные лица Министерства, участвующие в предоставлении государственной услуги, несут персональную ответственность за сроки и качество, объективность принимаемых решений, а также информирование заявителей.

67. Персональная ответственность за предоставление государственной услуги закрепляется в должностных регламентах должностных лиц Министерства в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

Подраздел 4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций

68. Граждане, их объединения и организации могут контролировать предоставление государственной услуги путем получения информации по телефону, по письменным обращениям, по электронной почте, на официальном сайте Министерства и через портал государственных и муниципальных услуг.

Основные положения, характеризующие требования к порядку и формам контроля за исполнением настоящего Административного регламента, в том числе со стороны граждан, их объединений и организаций, устанавливаются и определяются в соответствии с федеральными законами, а также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги должны отвечать требованиям непрерывности и действенности.

Раздел 5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц

69. Заявитель имеет право на обжалование решений и действий (бездействия) должностных лиц Министерства в досудебном и судебном порядке.

70. Предметом досудебного (внесудебного) обжалования является нарушение прав и законных интересов заявителя, противоправные решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства при предоставлении государственной услуги, нарушение положений Административного регламента, некорректное поведение или нарушение служебной этики в ходе предоставления государственной услуги.

71. Приостановление рассмотрения жалобы не допускается.

72. Заявители имеют право на обжалование действия (бездействия) или решения, осуществляемого (принимаемого) в ходе выполнения настоящего Административного регламента:

1) сотрудников отдела Министерства - начальнику отдела Министерства;

2) начальника отдела Министерства - Министру здравоохранения Свердловской области.

73. Обжалование действия (бездействия), решения осуществляется письменно либо устно.

74. Основанием для начала процедуры досудебного обжалования является жалоба заявителя, поданная в письменной форме или в форме электронного документа, а также устное обращение гражданина.

Заявитель вправе получить информацию и документы, необходимые для обоснования и рассмотрения жалобы.

75. Способы передачи и направления жалоб, требования, предъявляемые к их оформлению, а также порядок и сроки рассмотрения жалоб указаны в Административном регламенте Министерства здравоохранения Свердловской области исполнения государственной функции по организации рассмотрения обращений граждан.

76. Жалоба, поступившая в Министерство и связанная с предоставлением государственной услуги, подлежит рассмотрению в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

77. По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

78. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

79. Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия должностных лиц, иных работников Министерства, а также их решений в ходе предоставления государственной услуги в Правительство Свердловской области, иные органы государственной власти, уполномоченные на рассмотрение жалоб, организации, в том числе в суд.

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Свердловской
области предоставления государственной услуги
по приему заявлений, постановке на учет и
предоставлению информации об организации оказания
специализированной медицинской помощи

		В Министерство здравоохранения Свердловской области от ___________________________________ _____________________________________, проживающего по адресу: ________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ контактный телефон ____________________ электронный адрес (при наличии) _____________________________________
Заявление Прошу рассмотреть мои медицинские документы с целью принятия решения о направлении их в медицинское учреждение для оказания специализированной медицинской помощи в федеральном государственном учреждении, находящемся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Приложение:	___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Дата ____________			Подпись ______________

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Свердловской
области предоставления государственной услуги
по приему заявлений, постановке на учет и
предоставлению информации об организации оказания
специализированной медицинской помощи

В Министерство здравоохранения Свердловской области
Заявление о согласии на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д. 34-б) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи 1. Дата рождения ________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол _________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (наименование, номер и _______________________________________________________________________ серия документа, кем и когда выдан) 4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) _______________________________________________________________________ 5. Адрес фактического проживания __________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) _______________________________________________________________________ 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования _________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________________________________________________________________ Прошу направить мои документы на рассмотрение в ____________________________ _______________________________________________________________________ для решения вопроса о проведении мне специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета и даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения Свердловской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной медицинской помощи. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть). Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
"___" ________________________ 2012 г.			_____________/_______________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) зарегистрированы ________________________________________________________ (N Талона на оказание ВМП)
Принял	____________________ (дата приема заявления)	__________________ (подпись специалиста)

В Министерство здравоохранения Свердловской области
Заявление о согласии на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) даю согласие Министерству здравоохранения Свердловской области (г. Екатеринбург, ул. Вайнера, д.34-б) на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью оказания специализированной медицинской помощи 1. Дата рождения _________________________________________________________ (число, месяц, год) 2. Пол __________________________________________________________________ (женский, мужской - указать нужное) 3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) ________________________________________________________________________ 4. Адрес по месту регистрации _______________________________________________ ________________________________________________________________________ (почтовый адрес по месту регистрации) 5. Адрес фактического проживания ___________________________________________ (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) 6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования _________________________________________________ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): _______________________________________________________________________ 8. Сведения о законном представителе _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 9. Дата рождения законного представителя _______________________________________________________________________ (число, месяц, год) 10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) 11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________________________________________ (наименование, номер н серия документа, кем и когда выдан) Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если Заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации, Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, согласен (согласна) (нужное подчеркнуть)
"__" ________________ 2012 г.			_______________/______________/
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. Заявление и документы гражданина (гражданки) _________________________________ зарегистрированы _________________________________________________________
Принял:	_____________________ (дата приема заявления)	________________________ (подпись специалиста)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________________________________________________________ Принял:
___________________________ (дата приема заявления)			_________________________ (подпись специалиста)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Свердловской
области предоставления государственной услуги
по приему заявлений, постановке на учет и
предоставлению информации об организации оказания
специализированной медицинской помощи

Блок-схема
предоставления информации об организации СМП

/-------------------------------\  /--------------------------------\

|        Прием и регистрация    |-|      Рассмотрение заявления    |

|             заявления         |  |                                |

\-------------------------------/  \--------------------------------/

                 /-------------------------/         |

/-------------------------------\  /--------------------------------\

|    Предоставление заявителю   |  |                                |

|          информации об        |  |    Отказ в предоставлении      |

|   организации оказания СМП    |  |            информации          |

\-------------------------------/  \--------------------------------/

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства здравоохранения Свердловской
области предоставления государственной услуги
по приему заявлений, постановке на учет и
предоставлению информации об организации оказания
специализированной медицинской помощи

Блок-схема
предоставления государственной услуги по приему заявлений, постановке на учет и предоставлению информации об организации оказания специализированной медицинской помощи

/-------------------------------\    /----------------------------\

|    Поступление заявления и    |/--|    Отказ в предоставлении  |

|    документов от заявителя в  ||   |  государственной услуги    |

|         Министерство          ||   \----------------------------/

\-------------------------------/|

                                |

/-------------------------------\|   /----------------------------\

|   Принятие решения Комиссией  |/   |  Направление заявителя на  |

|         Министерства          |---| дополнительное обследование|

|                               |---|                            |

\-------------------------------/    \----------------------------/

/-------------------------------\

|   Направление электронного    |

|      Талона на оказание       |

| СМП в медицинскую организацию,|\

|       осуществляющую СМП      ||

\-------------------------------/|

                                |

/-------------------------------\| /-------------------------------\

|                               || |Уведомление заявителя об отказе|

| Выдача заявителю Талона на    || |    медицинской организации,   |

|          оказание СМП         |\|      осуществляющей СМП, в    |

|                               |  |          оказании СМП         |

\-------------------------------/  \-------------------------------/