Приложение N 2. Регистр больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Приложение N 2
к приказу Министра здравоохранения
Свердловской области
от 13 апреля 2012 г. N 389-п

Регистр
больных жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации______________________

N п/п	Наименование сведений	Содержание сведений
1	Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного медицинского страхования (при наличии)
2	Фамилия
3	Имя
4	Отчество
5	Фамилия при рождении
6	Дата рождения
7	Пол
8	Адрес места жительства (с указанием)
8.1	Код по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
9	Серия, номер паспорта (для детей до 14 лет - свидетельства о рождении) или удостоверения личности, дата выдачи и наименование организации, выдавшей указанные документы
10	Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования и наименование страховой медицинской организации, его выдавшей
11	Сведения об инвалидности (в случае установления группы инвалидности или категории "ребенок-инвалид")
12	Диагноз заболевания (состояние)
12.1	Код по МКБ-Х
13	Наименование медицинской организации, в которой гражданину впервые установлен диагноз редкого заболевания
14	Сведения о получаемых лекарственных препаратах для медицинского применения, действие которых направлено на механизм развития редкого заболевания (по каждому лекарственному средству - в отдельной строке)
14.1
14.2
15	Сведения о медицинской организации, выдавшей направление на включение сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями, в Федеральный регистр (направление на внесение изменений в сведения о лицах, страдающих редкими заболеваниями, из Федерального регистра): наименование
15.1	Основной государственный регистрационный номер
15.2	Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций
16	Дата включения (внесения изменений) в Федеральный регистр сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями
17	Дата исключения из Федерального регистра сведений о лицах, страдающих редкими заболеваниями
18	Уникальный номер регистровой записи

Примечание: таблицу заполнить в формате Excel.

Руководитель _________________________ _____________________ (подпись) (Ф.И.О.) Дата "__" ____________ 20__ г.