Приложение N 3. Форма заявления о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления
о принятии на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

В Администрацию _______________ района города Екатеринбурга от _____________________________ _______________________________ , (фамилия, имя, отчество) ________________________________ ________________________________ (должность)

Заявление Прошу принять меня на учет для предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма в связи с______________________________________________________________________ (указать причину - отсутствие жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающим установленным для жилых помещений требованиям; проживание в квартире, занятой несколькими семьями; если в составе семьи имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать), при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно; при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности) _______________________________________________________________________ Моя семья состоит из _____________________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: заявитель ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; супруг(-а) _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________; дети: __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________, ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________. Совместно со мной проживают другие члены семьи: ______________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу:______________________________________________ ; ______________________________________________________________________ , (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________ ; ______________________________________________________________________ , (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, число, месяц, _______________________________________________________________________ год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________. Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), являемся нанимателями и (или) собственниками следующих жилых помещений:

N п/п	Фамилия, имя, отчество заявителя (члена его семьи) либо гражданина, признанного недееспособным	Вид жилого помещения (жилой дом, квартира, комната в коммунальной квартире и т.д.)	Вид собственности (единоличная, долевая, совместная, переданная в доверительное управление)	Адрес и общая площадь жилого помещения, кв.м	Реквизиты правоустанавливающего документа
1	2	3	4	5	6

Примечание: если собственность совместная, указываются иные лица (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица), в собственности которых находится имущество; если собственность долевая, указывается доля заявителя или членов его семьи; если собственность передана в доверительное управление, указывается также наименование и местонахождение доверительного управляющего.

Я, совместно проживающие со мной члены семьи и (или) гражданин, признанный недееспособным, законным представителем которого я являюсь, в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно совершали действия, приведшие к ухудшению жилищных условий________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, указать дату их совершения) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения отделом по учету и распределению жилья Администрации _______________________________________________ района города Екатеринбурга проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать отдел по жилищной политике об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания меня нуждающимся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Есть	Нет
1. Копии паспортов или иных документов, удостоверяющие личность гражданина, подающего заявление о принятии на учет, и каждого члена его семьи
2. Копии документов, подтверждающих родственные или иные отношения гражданина, подавшего заявление, с совместно проживающими с ним членами семьи, в том числе копии свидетельства о заключении брака, свидетельства о рождении
3. Справка, заверенная подписью должностного лица, ответственного за регистрацию граждан по месту пребывания или по месту жительства, подтверждающая место жительства гражданина, подающего заявление, и (или) содержащая сведения о совместно проживающих с ним лицах
4. Копия технического паспорта на каждое жилое помещение, занимаемое по договору социального найма и (или) находящееся в собственности гражданина, подающего заявление, и (или) совместно проживающих с ним членов семьи, или иной документ, содержащий техническую информацию о жилом помещении
5. Справки, подтверждающие получение доходов, подлежащих налогообложению налогом на доходы физических лиц, заявителем и каждым членом его семьи за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
6. Копии налоговых деклараций по налогу на доходы физических лиц за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
7. Копии налоговых деклараций по единому налогу на вмененный доход за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
8. Копии налоговых деклараций по единому налогу, уплачиваемому при применении упрощенной системы налогообложения за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
9. Копии налоговых деклараций по единому сельскохозяйственному налогу за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
10. Справки о доходах, полученных в виде пенсии по государственному пенсионному обеспечению и (или) трудовой пенсии за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
11. Справки о ежемесячном пожизненном содержании, выплачиваемом пребывающему в отставке судье за три года, предшествующих году, в котором подано заявление о принятии на учет
12. Копии правоустанавливающих и правоподтверждающих документов на жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные строения помещения и сооружения, земельные участки, транспортные средства, находящиеся в собственности заявителя и членов его семьи, либо занимаемые ими на условиях социального найма
13. Справки медицинского учреждения, подтверждающие наличие тяжелой формы хронического заболевания в соответствии с перечнем заболеваний, устанавливаемых Правительством Российской Федерации
14. Копии документов, удостоверяющих право применения индивидуальными предпринимателями упрощенной системы налогообложения на основе патента
15. Справки органов государственной регистрации о наличии или отсутствии жилища на праве собственности заявителя и (или) членов его семьи по месту постоянного жительства
16. Отчет независимого оценщика о рыночной стоимости транспортных средств

Примечание: копии документов, предоставляемых вместе с заявлением о принятии на учет, подаются одновременно с подлинными документами. Копия документа после проверки ее соответствия подлинному документу заверяется лицом, принимающим документы.

"___" _________ 20___ г. ________________________________ (подписи заявителя _________________________________ и всех дееспособных _________________________________ членов семьи)