Приложение N 1. Заявление о признании молодой семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий

Приложение N 1
к Административному регламенту

Форма

Заявление
о признании молодой семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий

_________________________________ (наименование органа) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество) от _______________________________ (фамилия, имя, отчество)

Заявление Прошу признать нашу молодую семью нуждающейся в жилых помещениях в целях предоставления социальных выплат для приобретения (строительства) жилых помещений в связи с ______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указать причину: отсутствие жилого помещения по договору социального найма или на праве собственности; _______________________________________________________________________ обеспеченность общей площадью на одного члена семьи не более 15 кв.м; _______________________________________________________________________ проживание в помещении, признанном непригодным для проживания; _______________________________________________________________________ проживание в квартире, занятой несколькими семьями, если в составе семьи имеется _______________________________________________________________________ больной, страдающий тяжелой формой хронического заболевания (указать), _______________________________________________________________________ при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно, _______________________________________________________________________ при отсутствии иного жилого помещения по договору социального найма _______________________________________________________________________ или на праве собственности) Наша семья состоит из ___________________________________________ человек, (цифрами и прописью) в том числе: заявитель ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ заявитель ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ дети: __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения) проживающий(ая) ________________________________________________________ Совместно с нами проживают другие члены семьи: _______________________________________________________________________ (фамилия, имя. отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, указание на родственные отношения либо иные обстоятельства, _______________________________________________________________________ свидетельствующие о принадлежности гражданина к семье заявителя, _______________________________________________________________________ число, месяц, год рождения) проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________ Мы и совместно проживающие с нами члены семьи _____________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) в течение пяти лет, предшествующих дню подачи заявления о принятии на учет, намеренно не совершали (совершали) действия, приведшие к ухудшению жилищных условий, ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (в случае если такие действия совершались, _______________________________________________________________________ указать дату их совершения) Подтверждаем полноту и достоверность представленных сведений и не возражаем против проведения отделом по вопросам жилья Администрации городского округа Сухой Лог проверки их полноты и достоверности. Обязуюсь информировать отдел по вопросам жилья Администрации городского округа Сухой Лог об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о возникновении обстоятельств, свидетельствующих об отсутствии оснований для признания нашей семьи нуждающейся в улучшении жилищных условий, не позднее тридцати рабочих дней со дня возникновения таких изменений и обстоятельств. К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Подписи заявителей: ______________________________________________________ Подписи всех дееспособных членов семьи: ____________________________________ ____________ (дата)